査定と返戻情報

平成30年2月の査定と返戻

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増減点事由

【支払基金】

 A 療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められない。

 B 療養担当規則等に照らし、医学的に過剰・重複と認められるもの。

 C 療養担当規則等に照らし、A、B以外の医学的理由により適当と認められないもの。

 D 告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの。

導尿(尿道拡張法)

増減点事由:A

「神経因性膀胱」の病名をつけていたのでOKで通していた。

実際、いままでも導尿をしていた患者さんに神経因性膀胱で病名をOKにしていた(適応病名としてはないが)。

今回分の査定で考えられた理由としては、導尿と同日に神経ブロック注射を実施していたということ。

ブロック注射の副作用で一時的に閉尿していたと考えられ、そのため「閉尿」などの適応病名若しくはコメントが必要だったと考えられる。

 

【国保連合】

 A 適応と認められないもの

 B 過剰と認められるもの

 C 重複と認められるもの

 D 前各号の外不適当又は不必要と認められるもの

 ※F、G、H、Kは省略

 J 縦覧点検によるもの

 Y 横覧点検によるもの

 T 突合点検によるもの

 

HbA1c

増減点事由:A

病名で「境界型糖尿病」つけていたが、この病名は適応外でした。

そもそも「境界型糖尿病」とは

境界型糖尿病(きょうかいがたとうにょうびょう)とは、耐糖能検査である75g経口ブドウ糖負荷試験 (75gOGTT) および、空腹時血糖値にて正常にも糖尿病型にも属さない人々につく診断である。

“糖尿病”とついてはいるけど糖尿病の確定診断病名ではないんですよね。

チェックする側も、糖尿病とあるからOKにしていたけど、これではダメで、別に通常通り「糖尿病疑い」とかが必要だったようです。

 

点滴、ビーフリード

増減点事由:D

ここ最近、査定傾向にある項目です。

透析患者に対してのビーフリードは禁忌と判断された。

禁忌(次の患者には投与しないこと)
1.肝性昏睡又は肝性昏睡のおそれのある患者[アミノ酸の代謝が十分に行われないため,症状が悪化するおそれがある。]
2.重篤な腎障害のある患者又は高窒素血症の患者[水分,電解質の過剰投与に陥りやすく,症状が悪化するおそれがある。また,アミノ酸の代謝産物である尿素等が滞留し,症状が悪化するおそれがある。]
3.うっ血性心不全のある患者[循環血液量を増すことから心臓に負担をかけ,症状が悪化するおそれがある。]
4.高度のアシドーシス(高乳酸血症等)のある患者[症状が悪化するおそれがある。]
5.電解質代謝異常のある患者[症状が悪化するおそれがある。]
(1).高カリウム血症(乏尿,アジソン病等)の患者
(2).高リン血症(副甲状腺機能低下症等)の患者
(3).高マグネシウム血症(甲状腺機能低下症等)の患者
(4).高カルシウム血症の患者
6.閉塞性尿路疾患により尿量が減少している患者[水分,電解質の過負荷となり,症状が悪化するおそれがある。]
7.アミノ酸代謝異常症の患者[投与されたアミノ酸が代謝されず,症状が悪化するおそれがある。]
8.チアミン塩化物塩酸塩に対し過敏症の既往歴のある患者

対応策としてコメントで

『末期腎不全、心不全ではありますが、透析による電解質、水、循環血液量のコントロールは可能であることからビーフリード輸液使用しています。』

とつけて請求をしていました。

担当医師もこの査定には納得しておらず、さらにコメントまでつけて請求していたにも関わらず、査定されたので、再審査請求を行う予定です。

 

ファモチジン注射

増減点事由:D

過剰との判断でした。

通常、7日間までの投与が限度とされていますが、今回はその上限を超えた分が査定されていました。

通常は薬剤課で確認をしているのですが、今回は見落としていたようで、上限日数超えてから薬剤課から連絡があり発覚しました。

重要な基本的注意
1.「侵襲ストレスによる上部消化管出血の抑制」については,手術後に集中管理を必要とする大手術,集中治療を必要とする脳血管障害・頭部外傷・多臓器不全・広範囲熱傷により,ストレス潰瘍が発症する可能性が考えられる場合に限り使用すること。なお,広範囲熱傷はBurn Index 10以上の熱傷を目安とすること。
2.治療にあたっては経過を十分に観察し,病状に応じ治療上必要最小限の使用(手術侵襲ストレスは3日間程度,その他は7日間程度)にとどめ,本剤で効果がみられない場合には他の療法に切りかえること。なお,血液像,肝機能,腎機能等に注意すること。

 

まとめ

今回は以上のような査定・返戻がありました。

投与上限や禁忌は、レセプトで医事側でもチェックできそうな項目なので、こういった項目を少しでも減らして、査定減へつなげていきたいです。

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