算定の実例集

入院診療計画書を作成するタイミング

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入院時に必ず必要な書類、それが入院診療計画書です。これを元に、入院の加療を行っていくといっても過言ではありません(カルテの記録上での取り扱いとしての例えですが)。

 

入院される患者に至っては、入院当日に患者や家族からサインをもらって作成を済ませている医療機関が多いかと思います。しかし、入院時に家族に説明ができなかったり、転棟したりとイレギュラーも多くあります。

 

その中で入院診療計画書の取り扱いというのは、どのように取り扱えばいいのでしょうか。作成するときのタイミングなどで気になった点をまとめてみました。

 

同一疾患により入退院を繰り返した患者について、当初入院時には入院診療計画書を文書により作成し患者に説明を行っていますが、再入院時にも同様の手続きが必要か?

入院期間が通算される再入院の場合であっても、患者の病態により当初作成した入院診療計画書に変更が必用な場合には、新たな入院診療計画書を作成し、説明を行う必要があります。

 

入院日が通算でも入退院をしている場合は、患者さんにとっては、その都度の入院という認識でいるかもしれません。なので、改めて入院診療計画書を作成するのが望ましいかと思います。

 

入院診療計画書は、一般病棟から療養病棟へ転棟する場合、再度作成する必要がありますか?

その都度作成する必要はありませんが、当初作成した入院診療計画書に変更等が必要な場合には新な入院診療計画書を作成し説明する必要があります。

ただし、高齢者医療確保法の規定による療養の給付を提供する場合の療養病棟における入院診療計画書については、『別添6』の『別紙2の2』を参考に作成する必要があることから、患者の病態に変更がない場合であても、新たな入院診療計画書を作成し、説明を行う必要があります。

 

基本的には、再作成するのが現実的です。転棟するという時点で、状態に変化があるわけですからね。

(療養病棟への転棟であれば、確かに必要ないかもしれませんが、再度作成しておくのが確実です)

 

入院診療計画書の説明について

入院診療計画書は文書により作成後、入院後7日以内に患者に対して説明をしなければいけませんが、入院前に外来で文書を提供し、説明した場合はどうなるか?

入院後7日以内に行ったものと同等の取り扱いになります。

※入院診療計画書を本人以外(家族等)に説明し、同意を得る場合署名以外に続柄なども記載してください。

その他、記載漏れが保険指導で多く指摘されているようなので注意が必要です。

 

まとめ

入院診療計画書について、いつ作成するのか?再作成は必要なのかとありますが、原則、入院時と転棟時には確実に作っておくべきです。状態に変化がないときは再作成しなくてよいなどもありますが、それらを管理する方が難しいかと思います。

 

なので、”すべて作成する”で統一した方が楽だと思います。あと、カルテの記録上も奇麗だし見やすくなりますからね。

 

 

 

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