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保険診療と保険外診療(自費)の違いとは?混合診療にならないための注意点

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保険診療以外に、保険外(自費)負担を患者に求める場合の原則とは何でしょうか。

病院で受診をする患者で患者からの希望で保険外診療(自費)を行うことはなかなかないと思います。

 

しかし、それでも、自費扱いとするケースがどうしてもでてくるときがあります。

そんなときに、保険診療と保険外診療(自費)の違いが分かっていれば、患者さんにも説明がしやすいですし、医事職員も対応がスムーズにいきやすいと思います。

今回は、保険診療と保険外診療(自費)の大きな違いについて書いていきます。

 

一番の大きな違い

基本的に病院で受診した際に、医療保険が適用するもの以外を”保険外診療(自費)”といいます。

一番の違いは、保険診療は非課税扱いですが、自費診療は消費税対象の扱いとなることです。

基本的な考え方としては、この事さえおさえておけばよいでしょう。

 

混合診療

上記のことで、大変重要な問題があります。

それは保険診療と保険外診療を一連の行為の中で混在させることは”混合診療”であるとして、特定療養費として定められたもの以外は厚生労働省は認めていないことです。

 

もっと簡単に言うと、保険診療(レセプト請求)で認められていないものについては、保険診療と同日に行ってはいけないですよ。ということになります。

 

もっと大雑把に言うと、保険請求分(レセプト請求)する分と自費分の診療が同日にあるということはおかしい、ということになります。

 

自費の診療を算定する場合

混合診療にあたらない場合には、つまり、一連の保険診療行為に該当しない場合には保険外負担(自費)は認められています。

患者に求めることができる自費負担について、厚生労働省は平成12年11月10日付けで保険発第186号通知を出しています。

 

いわゆる、差額ベッド代と言われる個室代についても徴収の原則を同日付の保険発185号通知で示しました。

簡単に言うと、国が定める自費診療は自費として算定できるが、それ以外は算定できないということになります。

これがいわゆる”選定療養費”というやつですね。

 

通知が示され、患者に求めることができる自己負担に基準が示されている以上、厳守しなければなりません。

また「療養規則第18条」と「第19条」 には、厚生労働大臣の定めるもの以外には行なったり、処方したりしてはならないとなっています。

ここらへんを注意して対応ができたほうがよいかと思われます。

 

まとめ

・基本駅に保険診療(レセプト請求)と自費診療は混在しない

・混在するとしたら、国が定めたものだけ(選定療養費)

といった感じになってきます。

 

二つの診療の違いを知っておくことは、患者からイレギュラーな診療の希望があった場合に対応しやすくなると思うので、ぜひ基本は覚えておきたいところですね。

 

 

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