査定と返戻情報

平成30年3月分の査定と返戻

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増減点事由

【支払基金】

 A 療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められない。

 B 療養担当規則等に照らし、医学的に過剰・重複と認められるもの。

 C 療養担当規則等に照らし、A、B以外の医学的理由により適当と認められないもの。

 D 告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの。

 

2科目初診141点 → 2科目再診36点

増減点事由:C

1科目は整形

2科目は泌尿器

を受診していたため、2科目初診を算定したが再診へ減額された。

レセプトの病名には、泌尿器関係は病名もなく、まったくの初診だったので問題ないはずでした。

 

考えられる原因としては、レセプト電子請求する際に診療科が

泌尿器→内科へ変換されたことがあげられました。

 

あくまで、電子請求上のコード設定の話なので、当面はこのままで保留としました。

 

本来は泌尿器も泌尿器で請求しなければいけないはずなのですが、ここらへんに関しては調査中です。

 

デポ・メドロール水懸注 ×4回 → ×2回

増減点事由:C

用法用量

各用法における,通常成人の用量(メチルプレドニゾロン酢酸エステルとして)は下記のとおりである。なお,年齢,症状により適宜増減する。

用法
注射・注入部位

1回の用量
(mg)

投与回数

[1]筋肉内注射

40~120

1~2週間隔1回

[2]関節腔内注射

4~40

間隔2週以上1回

[3]軟組織内注射

4~40

間隔2週以上1回

[4]腱鞘内注射

4~40

間隔2週以上1回

[5]滑液のう内注入

4~40

間隔2週以上1回

[6]局所皮内注射

2~8mg宛40mgまで

週1回

[7]注腸

40~120

[8]ネブライザー

2~10

1日1~3回

[9]鼻腔内注入

2~10

1日1~3回

[10]副鼻腔内注入

2~10

1日1~3回

[11]鼻甲介内注射

4~40

[12]鼻茸内注射

4~40

[13]喉頭・気管注入

2~10

1日1~3回

[14]中耳腔内注入

2~10

1日1~3回

 

今回、腱鞘内注射での実施でした。

実施日が10日、14日、21日、27日と上記の「間隔2週以上」を超えての算定だったためと考えられます。

 

実際に使うときに、薬局から使っても大丈夫か?と医事課に確認がきたのですが

あまりないケースだったこともあり、OKと返事をしてしまいました。

 

なんとも、お粗末な結果となってしまいました・・・

 

サイプレジン1%点眼液 1ml→0.4ml

増減点事由:B

屈折の眼科検査と一緒に算定していました。

 

明確な理由は不明でしたが、考えられる理由としては

通常、屈折検査で使用するのは1回あたり1滴です。

 

1滴 ≒ 0.05ml

 

1滴の0.05mlで足りるのに対して、1mlは過剰との判断でしょう。

 

こうして考えると、確かに1mlは非常に多いですね。

垂れ流してる状況になってしまいますもんね。

 

ただ、1滴0.05mlに対し0.4mlでも多いのに、この分はOKとの判断は謎でした・・・

 

とりあえず今後は、サイプレジンの点数がギリギリあがる最低限のml数で請求していく予定です。

 

【国保連合】

 A 適応と認められないもの

 B 過剰と認められるもの

 C 重複と認められるもの

 D 前各号の外不適当又は不必要と認められるもの

 ※F、G、H、Kは省略

 J 縦覧点検によるもの

 Y 横覧点検によるもの

 T 突合点検によるもの

 

血液交叉加算、間接クームス

増減点事由:D

保存血液輸血と一緒に『照射濃厚血小板-LR』を算定

血小板のみを実施の都度、血液交叉加算、間接クームスを算定していましたが

これがダメでした。

 

そもそも、照射濃厚血小板-LRのみに対して血液交叉加算、間接クームスは実施しないんですね。

 

今回は間違って請求していました。

 

本来、照射赤血球液-LRに対しては、実施の都度、血液交叉加算、間接クームスを算定しているのですが、これと勘違いしたようです。

 

インフルエンザウイルス抗原定性 ×2 → ×1

増減点事由:B

 

通常であれば、同月内にインフル検査を2回行っていても、それぞれの日付で病名をつけておけば問題ありません。

 

ただ、今回の場合は同日に2回行っていました。

 

結果、病名も同日にインフル疑いが2つになってしまいました。

 

普通に無理と分かるところですが、同月であれば、それぞれの病名つけるだけでOKという考えから、これで請求してしまったんですね。

 

スルバクシン静注 

増減点事由:B

用法用量等に明記してあるわけではありませんが

医学的にみて開始から14日間が限度のようです。

 

もう少し、このまま14日越えても請求はしてみる予定ですが、それでも査定されるようなら、改善策が必要。

 

オールシリコンカテーテル(特定保健医療材料) 

増減点事由:D

同日再診しており、カテの事故抜去で1回目の受診時と2回目の受診時の両方でカテーテルを挿入していました。

 

それぞれでカテーテル算定していました(膀胱洗浄の手技は1日1回のみ算定)。

 

本来、カテーテルは24時間留置して初めて算定できるので同日に2本使うのはおかしいという考え方からでしょう。

 

しかし、実際に2本使っているのに算定できないというのは理不尽ですよね。

 

今後は自費で購入してもらうことも検討中です。

 

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