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症状固定後の診断書の為の検査やレントゲン代は自費?それとも保険証は使える?

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例えば、労災や自賠責にて入院治療を受け退院された患者が、治療終了(症状固定後)されてから入院の証明書が欲しいと受診、診察し診断書を作成した場合、診察料は保険請求として請求できるのでしょうか。

 

また、その場合は病名などが必要になってくるのでしょうか。

もし、算定される場合レセプト請求時の病名は何が妥当でしょうか。

労災や自賠責での治療は終了しているので、健康保険にその病名をつけて初診料は算定可能でしょうか。

 

そこらへんの診断書の為だけの診察は、保険請求できるかという微妙なラインについて書いて行きたいと思います。

※患者さんの立場の場合は、最後の方にも情報を載せています。

 

症状固定後なら自費になる

一番無難な請求方法ですが、もし症状固定後に診断書作成のためだけに診察や可動域などの計測が必要になった場合、診察料は自費で算定するのが妥当かと思います。

 

症状固定=治療の必要性なしという考え方かたからです。

 

そもそも、症状固定をしている時点で患者さんも医師も、治療の必要性はないと認めてるわけなので、そこからさらに保険請求を行うのは、おかしいですよねといった意味合いもあります。

 

保険請求をしてしまって、後々、トラブルや査定を受けたくない。大きい病院なので規則が厳しい。といった場合には自費という選択肢が無難でしょう。

 

保険請求でよいと考える場合

上記では、自費の請求が無難とかきましたが、無理やり理由をつけて保険請求していくことも可能だと思います。

その理由について書いて行きます。

※参考

自賠責・労災と保険会社の症状固定の定義の違い

労災の治癒、症状固定後の診療と治療費の扱い

 

後遺障害に対しての治療とする考え

自賠責や労災の場合で症状固定をした後で、診断書(例えば後遺障害診断書など)などを書いて欲しいと言ってきて診察を行った場合は、保険請求できると考えます。

 

病名は自賠責や労災と同じ病名と日付でよいと思います。

なぜなら、自賠責とか労災の症状固定の定義するところの多くは、”治療費”に対しての事を示していることが多いからです。

 

なので、症状固定はしているけど、傷病の症状はまだ残ってるということは十分にあり得る状況です。

 

こういった場合には、自賠責でつけていた病名を健保レセにあげるように設定しなおせば、そのまま保険請求しても大丈夫だと思いますよ。

 

事故の治療は終わっているけど、あくまで、その後の後遺症に対して診察を行っていますよといった感じです。

 

症状があれば病名をつけて診察料を算定

もし、診察時に症状が本当にある場合は新しく病名を付けて初診料を算定することもできます。

というか、この場合は普通の患者さんと同じような考えで初診料を算定する。といった感じになります。

 

また、自賠責や労災と同じ部位がまだ痛いと訴える場合は、その部位に対して別の疾患病名を付けるということも全然アリだと思います。

治療の必要性があるという意味では十分な理由ですからね。

※この場合は、自賠や労災とは関係ない疾患に対しての治療ということにはなります。

 

計測のみの場合

症状固定をしているので、診察の必要性はないけれど、担当医師から『今現在の可動域を調べて書く。』というケースが結構あると思いますし、それが普通の方法だと思います。

 

本来であれば、症状固定した後は診察の必要性はないし、計測の必要性もないので行う必要なないのですが、現状を把握しないまま診断書を作成するというのも怖いですからね。

 

セラピストだけ完結できるようなものだけであれば、費用は診断書代に含めるというのが親切ではないかと思います。

 

医師の診察まで受けるということであれば、上記の例のような対応を選んでもいいと思うのですが、そこまで大したことをしないのであれば、ある程度の簡単な行為は診断書に含めてもいいのではないかといった考えからです。

※あくまで私の病院がそうしているだけなので、セラピストの貴重な時間を使うのに対して診察料をとるというのもアリだと思います。

 

まとめ

いろいろと算定方法について書いてきましたが、一番は症状固定をする前に書類を作成することが一番です。

そうすれば、診察料も自賠責や労災に請求できるので問題ありません。

 

ただ、多くの場合は、症状固定後に時間が経過してから依頼してくる事が多いです。

なので、そういった場合はこの記事で書いたような対応方法もありますよ。といった具合に頭に入れておいてもらえればいいかもしれません。

 

病院によって対応は異なると思います。

特に大きな病院などになると、既にこういう場合は自費で。などと決まりがありかもしれませんの、そういった場合は決まりに従うべきでしょう。

 

また、クリニックや中規模病院などで、融通がきくという場合は請求方法を検討してみる余地はあるかもしれませんね。

 

それぞれの病院に適した方法を取れればいいのではないでしょうか。

また、患者さんにもそこら辺の請求の流れや方法については納得できるまで説明できるシステムを作っておくことが大事です。

 

事故にあって心配な方へ

事故にあってしまい、ただでさえ心配なのに保険会社の担当と連絡がとれなかったり、対応が悪い、説明がない・・・

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そうなったときに、誰に相談したらいいかというと

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  • そもそも保険会社は対応が悪い
  • 加害者へ直接は言いにくい

と、八方ふさがりの状況になっていることもあると思います。

 

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