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レセプト審査の突合点検と縦覧点検とは?その内容と方法について解説します!!

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支払い基金は、2012年3月審査分から突合・縦覧点検を開始しました。

 

最近ではスタンダードな審査システムでよく聞く言葉だと思います。

 

突合・縦覧点検という言葉を初めて聞くというひとのために、内容をまとめました。

また、聞いたことがある人も、その内容や点検方法についてもまとめてありますので、参考になるかもしれません。

 

突合点検とは

突合点検とは医科レセプトと調剤レセプトコンピューター上で患者単位に紐付け、院内処方のレセプトと同様に病名と医薬品の適応、用量等の適否を審査するものであります。

 

処理の内容及び方法はこんな感じです。

①突合点検の結果査定となった場合でも一旦、請求通りに支払う

②突合点検の査定結果を医療機関へ連絡する

③医療機関は、査定結果と処方箋の内容が異なる場合は、その月の18日までに不一致の旨基金に申し出ます

④基金は、医療機関から処方箋と不一致の旨申し出のあった場合は、保険薬局から処方箋を取り寄せて責別の判断を行う

⑤責別判断の結果責任が、医療機関にある場合は医療機関から、責任が保険薬局にある場合は保険薬局から請求翌々月の支払いで調整します。

⑥保健所については当初の突合点検の査定文を減額して請求します

 

縦覧点検とは

縦覧点検とは、同一医療機関の同一患者について、基金当等がサーバーに貯蓄している過去6ヶ月のレセプトを参照して、当月のレセプトを診察することを言います。

 

この場合にあっても、過去のレセプトを減点することはありません。

ただし、過去のレセプトに誤りを発見した場合は、医療機関、保健所それぞれに連絡して訂正請求を求めることもあります。

 

また、年に1回に限り算定するとされている6ヶ月を超える診療行為については、サーバーへの貯蓄はレセプトそのものではなく、診療行為のみであるとされています。

 

縦覧点検は自院でもできます

縦覧点検は、審査機関が使用するものですが、同じようなチェック方法は、普通の医療機関のレセプトチェックソフトでもできます。

 

それがべてらん君です。

これが大変便利なソフトとなっており、過去の分までチェックの対象として判断しくれるので、ぜひ設定を行ってみることをオススメします。

日立ベテラン君を3年使い続けたのでメリット・デメリットをまとめました

 

 

 

 

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