査定と返戻情報

患者が同じ疾患で他の医療機関を受診していた!これって突合点検の対象となるの?

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患者が同じ疾患などで、他の医療機関を受診している場合、審査側は突合点検の対象としないのでしょうか。

 

もし、突合点検の対象となる場合は、医療機関は別の病院などを受診している情報というのは把握できない部分になってきます。

 

私の病院で査定された事例があったので、そこらへんも含めてまとめてみました。

 

基本的に審査側は突合の対象としない

患者が他の医療機関に受診している情報というのは、コンピュータ上での紐付けは可能なようです。

しかし、現時点ではこういった事例については審査の対象としていないようです。

 

同じ病名で治療を受けていたとしても、医療機関側はそういった他院で治療したなどの情報を正確には把握できない状況です(もちろん口頭では確認できますが、あまりに不確定要素がある)。

 

こういったことから、医療機関側が査定や返戻といった責任を負わされるというのは理不尽という考えからのようです。

 

2014年の改定から少し変わる

上記では、査定の対象とはならないとしましたが、2014年の診療報酬改定において、地域包括診療加算または地域包括診療料の算定にあたっては、同一患者が対象疾患で他院を受診している情報をレセプトに記載することとされました。

 

これらについては、今後、審査対象となる可能性は高いと考えられます。

 

他院入院後1か月以内の特定疾患療養管理料の算定

いままで特定疾患療養管理料の算定条件は、他院からの退院も含めて1ヶ月後とされていました。

実際に査定を受けていた医療機関も多かったかと思います。

 

しかし、2016年の診療報酬改定で下記の管理料については、自院からの退院に限ると明確にされました。

 

特定疾患療養管理料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、小児悪性腫瘍患者指導管理料、耳鼻咽頭科特定疾患指導管理料

 

これらは、以前から「自院で退院(管理)していなかったのに、他院からの退院で算定できないのはおかしい。」といった呼びかけがあったみたいですね。

 

実際に査定された例

私の病院で実際に査定されケースなのですが、CT撮影を1回目→2回目(80/100)減算にされてしまいました。

 

理由としては、関係のある医療機関(開設者が同じ)で同月にCT撮影を算定しており、それにより当院は2回目の撮影と判断され減算されたようです。

 

H28年4月版解釈本P.596

開設者が同一である複数の医療機関において、同一の患者につきコンピュータ断層撮影および磁気共鳴コンピュータ断層撮影を同一月に2回以上行った場合は、当該月の2回目以降の断層撮影について、『2』により算定する。『2』とは、所定点数の100分の80に相当する点数。

 

まとめ

現状としては突合点検で査定されるという事例は少ないようですし、対象とはなっていないので、そこまでチェックに力をいれなくてもいいのかなと感じています。

 

ただ、それでも多少は査定されるというケースもありますので、少しでも査定や返戻を減らしたい場合は、チェックしたほうが万全でしょう。

 

また、関係のある医療機関に関しては、カルテ内容や紹介状などで、気づく範囲で注意をしていったほうがいいかもしれません。

 

 

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