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保険証の資格関係で返戻される理由を解説します

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医療機関への返戻の内容のなかで多い割合をしめているのが、この資格関係の返戻ではないでしょうか。

どんなに受付で注意をしていても、減りはするものの、全く無くなるということはありません・・・

 

これらの対応策は医療事務にとっての鬼門とも言えることかもしれません。

 

資格関係の返戻を無くすには、間違えない!!というのは絶対条件ですが、これが中々簡単なものではなく、うまくいかないのが現状です。

 

今回は、なぜ資格関係で返戻が多く発生するのか、また、その対応策についてまとめてみました。

参考

保険証の資格喪失後の診療による返戻と対応

 

資格関係で返戻される理由

資格関係の返戻でもっとも多い理由として、一番多いのは

「資格喪失後の受診」

 

続いて

「記号・番号の誤り」

「本人・家族の誤り」

「患者名・性別・生年月日の誤り」

「古い保険証の提示」

などの順番で多いようです。

 

資格喪失後の受診の最大の原因

一番多いとされる「資格喪失後の受診」の最大の原因は、いわゆる“顔パス”で受診しているケースがほとんどと考えられます。

 

ほとんどは、転職や退職のケースで保険者が変わっているにも関わらず、新しい保険証の確認ができていなかったということです。

 

かかりつけ患者の中には、毎回、保険証を確認されるのを嫌がる患者もいます。

中には「この前見せたばっかりだよ!!」とか「顔ぐらい覚えておけ!!」とか理不尽なことを言って怒鳴ってくる患者もいるぐらいです。

 

「私は常連なのにっ!!」って思う気持ちは少し分かる気もしますが、患者の気持ちと医療機関が行わなければいけない事は別物なので、しっかりと確認をしていかなければいけません。

 

ですが、現場では、それがなかなか難しいという現状もあります。

 

他の患者さんの対応で忙しかったり、毎回保険証を確認するよりは、月に1回と統一してしまって、月一でしか確認を行わない。といった感じの医療機関も多いかと思います。

 

そうなってくると必然的に保険番号の不備が増えて、返戻になって戻ってきてしまいます。

 

記号番号の誤り

「資格喪失後の受診」に続いて多いとされている「記号・番号の誤り」、「本人・家族の誤り」、「患者名・性別・生年月日の誤り」については、医療機関(医療事務、受付)のミスです。

 

このことに関しては、病院側で管理、注意していく必要があります。

むしろ、そこでしか注意が出来ない部分です。

 

ここは、各医療機関によって対応策はさまざまだとは思いますが、二重チェックをおこなうなどの、対応策が必要でしょう。

 

返戻による医療機関への影響

資格関係で返戻されたレセプトは、結構な割合で患者の住所や連絡先が不明となっていることが多いです。

 

このことから、返戻に対して正しい番号等を患者へ確認がとれないため、再請求もできなくなってしまい、医療機関にとっては一種の「不良債権」となるため、経営上もマイナスとなります。

 

なので、医療機関においては、受診日には被保険者証を確認するか、少なくても月1回確認するなどの自衛策を作っておく必要があります。

 

自衛策① 月1回以上の確認

保険証の提示を月一回と定めている病院は多いかと思います。

 

最低、月1回なのでそれ以上確認する分には問題ありませんし、むしろ正しい対応かと思います。

中には数ヶ月に1回とかという医療機関もあるようです。

 

特にクリニックや診療所といったところは、保険証を忘れたら「保険証に変わりはないですか?」の口頭確認で終わらせるところもあったりします。

 

患者の負担を考えたらこれぐらいで十分なのかもしれないですが、確実性をとるのであれば、必ず確認をしたいところです。

 

自衛策② 保険証のコピー

確認の意味では、患者からの同意を得て保険証のコピーをとっておくのも1つの手でしょう。

ただ、ここらへんは個人情報の観点もあるので慎重な対応が必要でしょう。

保険証の確認とコピーの禁止

 

オンラインによる請求前資格確認

基金では、資格関係の返戻が増加すれば必然的に業務量が増えることから、資格関係の誤りを減少させるための取り組みを、行政、保険者、医療機関の協力の下に進めています。

 

2011年10月からは「オンラインによる請求前資格確認」を行っています。

 

これは、医療機関からオンラインレセプトで提出されたレセプトの患者資格情報を保険者へ送付して確認を求め、不備及び誤りのレセプトについては翌月の増減点連絡書の送付時に返戻するものです。

 

現在は、これらが主流となっているため、この通知が来てから返戻の手続きを行うといった流れがほとんどなのではないでしょうか。

 

まとめ

一番は医療機関側が、保険証の確認を行っていくことが絶対条件です。

 

さらに、保険者側も資格喪失後の保険証の回収を速やかに行うべきですし、被保険側(患者側)にも、受診の都度、保険証を提示する、保険証が変わったら連絡するなどの教育、指導も必要です。

 

また、もし、医療機関側で正しい保険証の確認が出来ていたにも関わらず、喪失後の保険証だった場合等で返戻される場合は、事前に照会がくるので、そちらは承認しないなどの、医療機関側としても、正しい対応をとっていた場合は毅然とした対応も必要でしょう。

 

 

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