査定と返戻情報

平成30年5月分の査定と返戻

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増減点事由

【支払基金】

 A 療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められない。

 B 療養担当規則等に照らし、医学的に過剰・重複と認められるもの。

 C 療養担当規則等に照らし、A、B以外の医学的理由により適当と認められないもの。

 D 告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの。

 

CT撮影(コンピューター断層診断料)

増減点事由:B

5月始に実施した分が減額査定されていました。

4月末から病名がついている『胸水貯留』に対して経過観察として撮影していましたが、縦覧点検にひっかかりました。

経過観察のため、近い日にち(1週間以内)で撮影していたが、過剰と判断されたようです。

 

特定疾患処方管理加算2

増減点事由:D

高血圧症の処方を28日分だしていたが・・・

院外薬局で、残薬調整を行っていたため、28日→21日分の処方へ変更になっていた。

通常であれば、院外薬局から日数変更の連絡が来るはずだが、この例に限り来ていなかった。

 

そもそも医師が28日処方の必要性を認め、それに対して処方加算2(長期)を算定しているのに、患者都合で処方加算1へ変更されるのは納得いかないです。

 

しかし、査定では病院に責任があると判断され査定されたため、今後は院外薬局との連携をもっと正確に行う事が大事になりそう。

 

透析の定期検査のHBs抗体半定量

増減点事由:A

透析患者に対する定期検査の中でHBsを行ったが、HBsだけが査定された。

他のHCV抗体定性・定量はOKだった。

 

一応、「透析施設における標準的な透析操作と院内感染予防に関するガイドライン

(四訂版)」第5章「各種感染症患者に対する感染予防」に基づき、必要性のコメント作成はおこなっていましたが・・・

ダメでしたね。

 

他にも調べたら

『日本透析医学会: 透析患者の C 型ウイルス肝炎治療ガイドライン(2011)』

 

という別のガイドラインによると、透析の定期検査はHCVは半年に一回とあるが、HBsは入っていなかったため査定されたのかもしれません。

HBs検査のみ適応病名を付けるか検討していく必要があります。

 

ただ、今のところ、支払基金のみの査定で連合はOKそうなので、このまま請求し続けていく予定です。

 

【国保連合】

 A 適応と認められないもの

 B 過剰と認められるもの

 C 重複と認められるもの

 D 前各号の外不適当又は不必要と認められるもの

 ※F、G、H、Kは省略

 J 縦覧点検によるもの

 Y 横覧点検によるもの

 T 突合点検によるもの

 

末梢血液一般とCRPの回数

増減点事由:B

回数を×3→×2へ減点されました。

事由もBなので過剰との判断でしたが、理由としては、連日で2回行っていたからと考えられます。

 

詳しい理由については、別で記事を作成しましたのでそちらを参考ください。

CRPと末梢血液一般検査が回数過剰で査定される意外な理由とは

 

腰部脊柱管狭窄症の急性増悪に対するリハビリの初期加算、早期加算

初期、早期加算が算定されてしまいました。

通常、急性疾患ではない腰部脊柱管狭窄症に対して初期加算、早期加算を算定することはないのですが、医事コンで自動入力されたものを削除漏れでした。

 

医事側のミスだったので注意しなければいけない項目です。

 

 

 

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