査定と返戻情報

平成30年6月分の査定と返戻

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増減点事由

【支払基金】

 A 療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められない。

 B 療養担当規則等に照らし、医学的に過剰・重複と認められるもの。

 C 療養担当規則等に照らし、A、B以外の医学的理由により適当と認められないもの。

 D 告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの。

 

PR3-ANCA、MPO-ANCA

増減点事由:A

両方の検査を同日に施行しており、病名を『ANCA関連腎炎の疑い』を一つだけつけていました。

調べたら、この病名は“総称”であるため、今回のような2つ実施しているケースでは個別に病名が必要だったのかもしれません。

レセチェックソフトではOKだったんですけどね。

 

IRI検査

このIRI検査は、通常、インスリンが必要かどうか判断するために行う検査です。

それなのに、すでに在宅自己注射管理料を算定しており、インスリン投与している患者に対して実施していたため、査定されたようです。

 

早見表にも下記のように記載があります。

原則、糖尿病確定後の患者に対して、インスリン(IRI)は認められる。

インスリン治療中は認められない。

 

他院で手術後、14日以内のため創傷処置を算定

他院で手術後、当院へ転院。手術後、14日以内だったため算定をしたがダメだった。考えられる理由としては、手術が「胃瘻造設術」だったことかも。

創傷処置が必要な手術ではないという見解か?

他院で手術していたコメントはつけていましたがダメでした。

 

【国保連合】

 A 適応と認められないもの

 B 過剰と認められるもの

 C 重複と認められるもの

 D 前各号の外不適当又は不必要と認められるもの

 ※F、G、H、Kは省略

 J 縦覧点検によるもの

 Y 横覧点検によるもの

 T 突合点検によるもの

 

オレンシア皮下注射

在宅自己注射管理料を算定している患者に対しての、外来受診時のオレンシア注射分が査定された。

 

しかし!!

管理料を算定していて、外来受診時の分がダメなのはわかりますが、今回の場合は・・・

 

6/1 外来受診時にオレンシア注射施行

 

6/21 在宅自己注射管理料の初回算定

 

つまり、管理料を算定開始する前の分のオレンシアが査定されていました。

管理料を算定する前なので、当然、外来で注射をすることもあるでしょう。

 

流れとしては、自然だと思いますし、初回算定月ぐらいは同月内でもOKでは?という見解から再審査予定です。

 

 

 

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