実践!!対応事例集

他医療機関受診時の点数計算と減算しない方法

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自院の入院患者さんが他科受診したときは、入院基本料から減算しますよね。

そのときは素直に、早見表や青本通りに点数計算をしていけば問題ありません。

 

しかし、病院の利益を求めるのであれば、これらの減算を素直に行うだけではなく、もっと別の方法もあったりします。

今回は、正式なやり方ではないと思いますが、こういった他医療機関受診時の精算方法もあるんだ!!ということを知ってもらえればと思います。

 

入院料の減算は合議でOK

しかし、私は他科受診をした際に、他医療機関での受診(外来分)の点数に応じて

入院基本料を減算するか、しないかを判断しています。

というのも・・・

DPC算定病棟の患者や他医療機関側で実施した診療に関わる費用をすべて合議精算する場合は、他医療機関は一切保険請求をすることができないため、外来診療に関わる費用は全て入院医療機関との合議で生産することになる。

つまり、他医療機関での受診(外来)分は自費で支払ってもよいということです。

 

そこで、考え出されたのが入院基本料減算する金額よりも、他医療機関での受診分(自費)が安ければ、他医療機関には保険請求せずに、自費で支払い、入院基本料の減算も行わないという流れです。

 

※当たり前ですが、自費で支払う場合は入院中の医療機関が負担します。

本当は入院基本料を”減算”で済むところを、わざわざ自費に変更しているだけなので。

 

すこし混乱しますよね。

 

つまり、少しでも入院で算定できる医療費を増やすために、

① 入院基本料の減算(自院はマイナス) + 他医療機関は保険請求(入院医療機関の負担は無し、患者さんが通常の外来さん同様に健保で診療費を払う) 

 

② 入院基本料を減算しない(自院はマイナスにならない) + 他医療機関の外来分を自費支払(入院中の医療機関が外来診療分をすべて自費で支払う) 

①と②のどちらのセットが安く済むか判断して、請求方法を選ぶわけです。

 

もう少し、具体的にわかりやすいように少し例を上げてみました。

 

他科受診分との費用を比べるときの計算方法

入院費を減算するかしないか、他医の自費分で判断します。

それを決める為に電卓で計算して、いくらまでだったら自費で支払うということをします。

 

計算方法:入院基本料の点数×0.3 = その点数の3割の点数が出る。

 

例えば・・・

一般病棟 (平成28年度規準)

通常、他科受診では入院料の基本点数の30%を控除した点数を算定することになる。

他医での点数が、3割控除の金額より安ければ自院で自費(10割)負担する。

 

入院基本料 × 0.3 =他医と比べる点数

 

回復期・地域包括・療養病棟など(平成28年度基準)

通常、他科受診では入院料の基本点数の70%を控除した点数を算定することになる。

他医での点数が、7割控除の金額より安ければ自院で自費(10割)負担する。

 

入院基本料 × 0.7割 =他医と比べる点数

 

※ 他医での点数が、減算する点数より高ければ保険証を使ってもらい患者さん支払い。

その場合は、自院で入院基本料を減算します。

入院基本料の減算の点数は、注の加算する前の点数の入院基本料で計算する。

特に療養病棟などは注意が必要です。

 

精算方法

基本的には、お互いの医療機関同士の合議の上での精算になります。

電話等で連絡をやりとりし、自費で支払をしてもよいかという確認は必ずとるようにしないといけません。

(私は事前に紹介状と一緒に、医事課宛のお手紙に「会計前にご連絡ください」とつけてお渡ししています。)

 

他にも、他科受診の場合、算定できない項目がありますが、それは医療機関同士で合議の上で支払を行います。

普通、多くの場合は自費で入院医療機関が支払います。

 

まとめ

数字が入ってくると少し混乱しますよね。

私は混乱してしまうので、「何点までだったら自費で支払う」というようなリストを作って机の横に貼っています。

電話がくると焦ってしまうので。

 

公式な方法ではありませんが、少しでも病院の売り上げを増やすためにも、医事課も日々、努力と効率アップを目指していかなければいけませんね。

 

この記事が少しでもお役に立てれば幸いです。

 

 

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