労災関係まとめ 実践!!対応事例集

他院で労災を勝手に症状固定した後は治療費の請求はできる?知らなかった場合の対応方法

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労災患者の場合、症状固定したか、していないかで支払い方法が全然違ってきます。

労災であれば問題ありませんが、症状固定後の治療費の取り扱いについては注意しなければいけません。

 

参考

労災の治癒、症状固定後の診療と治療費の扱いはどるなる?医療機関の対応方法とは

 

これがもし、他院で症状固定を勝手におこなっていた場合はどうでしょうか?

実際に私が対応した事例を挙げていきたいと思います。

 

他院で労災を症状固定した後の治療は労災へ請求できるか

当院で労災でリハビリ中心の加療を行っていた患者さんがいました。当院ではリハビリのみを行っており、主な診察はA病院で行っていました。

 

私がいつもどおり、8月分のレセプト請求を行ったあとに労働局から連絡があり

『A病院は先月のレセプトは「中止」で提出がありましたが・・・』

とのことでした。

 

私は??でしたがとりあえず、内容を確認してみると、主に診察していたA病院の判断でレセプトを7月で中止で提出したようでした。

 

もちろん、私はそんなこと知るはずもなく、また紹介状や本人からの連絡もなかったため通常どおり「継続」で請求していたのです。

 

症状固定後の診療の対応策として

一番の大前提として労災は“様式10号”を提出しなければ終了にはなりません。

レセプトの「中止」の項目はあくまで目安としての取り扱いになります。

労災の10号様式とは、症状固定までの流れ

 

※例えば

レセプトの「中止」と症状固定の診断書(10号)とは別なので、レセプトが8月で中止にしていても症状固定の書類は10月とかでもいいらしい。

労働局に問い合わせで確認しました!!

 

上記のことを踏まえてまずは、A病院へ連絡

幸いにも様式10号は未提出だったようでストップをかけてもらいました。

 

そこで、様式10号の作成時のお願いとして、当院では8月分まで労災としての治療を行

っているので症状固定日を8月いっぱいまでにしてほしいとお願いしました。

 

そうすることで、ぎりぎり8月までは労災として請求することができました。

セーーーフ!!!

 

労災終了後は健保請求できる?

今回は様式10号の提出の前でA病院が臨機応変に対応してくれたおかげで労災として請求ができました。

ではもし、間に合わずに様式10号の提出後に診療を行っていたら?

自費になる?労災使える?

 

結果として、労災が症状固定しても、診察を受けて必要性があれば保険診療でリハビリ継続できる。とのことでした。

 

ただし、ここら辺は少しだけ曖昧なところもあって、基本的にはOKだが保険者が判断するところでもあるとの労働局の返答でした。

 

ただ、いままで労災終了後に健保で同じ疾患でリハビリを続けている患者さんはいますが、今のところ査定や問い合わせは発生していません。

 

ちなみにリハビリを継続していきたいという本人からの希望があるが、特に治療上は必要性なければ自費の選定療養になる。この時、リハビリを自費でしていくためには同意書を作成しサインをもらわなければいけなくなってきます。

 

できれば自費ではしたくないので最初の段階で健保請求に持っていきたいところです。

自賠・労災の症状固定後の新しいリハ病名での開始期間

 

注意点

とりあえず、症状固定した後でも健保請求できるとのことで一安心です。

しかし、注意しなければいけないのは、症状固定後も当たり前のように健保が使えるという認識です。

 

これは間違った考えではないかと私は思います。そもそも症状固定で症状の安定を証明しているにも関わらず、さらに治療を続けるということは矛盾した考えではないでしょうか?だから、使えるかどうかは保険者のゆだねるところもあるのだと思います。

 

(症状固定は労災独自の用語になります。なので、健保請求上は特に問題はないものです。それでもおかしいのでは?と私は思ってしまいます。)

労災の治癒、症状固定後の診療と治療費の扱い

 

 

まとめ

もし他の病院で中止となっていても対応策はいろいろあるので、そこまであせらなくてもいいのかなと感じました。

ただ、他の医療機関だったり労働局とのやり取りをするのは少しだけ骨が折れるので注意が必要です。

 

 

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