労災関係まとめ

労災レセの査定・返戻の理由は教えて貰える?どこに問合せしたらいい?

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健保請求分で査定や再審査があった場合、ある程度、内容について問合せや内容の確認が出来たりするケースもありますが、それが労災だったらどうでしょうか?簡単に教えてもらえるのでしょうか??

 

今回は、そこら辺の労災レセの査定・返戻理由は労基で教えて貰えるのか?ということについてまとめてみました。

 

労基では査定の理由を詳しくは教えてもらえない

基本的に、労災のレセを審査しているのは、健保と同じように専門の先生が行っています。そこで、不要と判断されれば、査定を受けるということです。その結果をもとに、労基は医療機関へ査定や照会を行っています。

 

なので、もし、電話で労基へ問合せをしたとしても、労基は専門の先生が出した”結果”しか把握していないので、こちらがいくら『なぜ査定されたのか?』と聞いても、専門の先生が判断した内容の回答しかもらうことはできません。

 

労基に言っても査定はなくならない

どうしても査定に納得がいかなくて、労基に噛みついても査定が取り消されることはありません。

 

※こちらの記事参考

労災レセプトに再審査はあるのか 実際に対応した事例から検証していきます

 

良くても、労基に異議の内容を伝えたうえで、労基から専門の先生に再度、確認をしてもらうということができるぐらいだと思います。

なので、必要以上に責め立てるのは得策ではないかと思われます。こんなので、目をつけられたくもないですからね。

 

査定になりそうなレセは事前に労基から照会や問合せが来る

私の経験上、労災レセでは健保と違い、いきなり査定としてレセが返ってくることは少ないです。まず、査定される前に電話や医療照会という形で治療内容の必要性の確認が入ります。

その内容を労基から専門の先生へと情報を流して、審査の材料にするのですね。

もちろん、いきなり問合せ等も無しに査定されるケースもあります。

 

なので、こういった問合せ関係が来た時には、しっかりと必要性を説明できるようにしておかなければいけません。ここであやふやな感じだと、すぐに査定されてしまうので、しっかりと主治医にも確認を取ることも重要です。

 

問合せをしてみるのもアリかも

労基にとっては少し迷惑かもしれませんが、個人的にはダメもとで問合せをしてみるものいいのではないかと思います。それで、教えてもらえなければそれでもいいし、教えて貰えればラッキーだと思います。

 

大事なのは、そういった試行錯誤を繰り返し、労災の仕組みを知っていくことなんじゃないかなと思います。

最初は恥ずかしかったり、先方に申し訳ないという気持ちがあったりで、なかなか電話一本するのも緊張しますが、機械があればチャレンジしてみるものいいのではないでしょうか。

 

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