査定と返戻情報

平成30年1月の査定と返戻

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増減点事由

【支払基金】

 A 療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められない。

 B 療養担当規則等に照らし、医学的に過剰・重複と認められるもの。

 C 療養担当規則等に照らし、A、B以外の医学的理由により適当と認められないもの。

 D 告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの。

 

 

(1→3)-β-D-グルカン

増減点事由:A

肺炎や真菌等の有無を調べるためのコメントをつけていました。

参考までに下記のようなコメントです。

『検査の必要性についてのコメント

 関節リウマチに対する加療としてシンポニー皮下注及びメトトレキサート錠の内服処方

を行っています。

 副作用としての間質性肺炎や真菌症等の発生の有無を調べる目的で(1→3)‐β‐D

‐グルカンやKL-6等の検査を実施しました。』

コメントをつけても査定だったため、やはり適応病名である「真在性真菌症」などが必要になってくるようである。

 

点滴注射の精密持続点滴注射加算

増減点事由:C

点滴の項目に対象の薬剤であるドパミンなどの入力がなかった日が査定されたと考えられる。

他の入力のあった日についてはそのまま請求OKでした。

ドパミンは継続して2日かけて点滴するケースがあるので、1日目にだけ入力していたのですがそれがひっかかったと予想されます。

2日目にもドパミンを注入しているので加算もとれる考えでしたが、やはり2日目にも入力がなければダメなようですね。

 

KL-6

増減点事由:B

前回の実施日が1ヶ月前とスパンが短かった。

ここ最近続けて査定されている項目です。

理由としては3ヶ月に一回を目安に行う検査であり頻回に行うような検査ではないようです。

初診→再診

増減点事由:D

初診を算定した理由としては、前月も診察に来ていたが、病名が「捻挫」であり、その後も診察に来ていなかったので、患者さんの任意での治療中止とみなし、初診を算定しました。

ではなぜ査定されたのか確認していると理由は前月の処方日数にありました。

それは、前月に外用薬が28日分(1か月分)でており、前回の処方から今回の受診日まで28日経過していませんでした。

処方日数の残りがあるのに対して初診を取るというのはおかしいということなのでしょう。

初診を算定するときは、前月の処方日数まで確認していきましょう。

 

【国保連合】

 A 適応と認められないもの

 B 過剰と認められるもの

 C 重複と認められるもの

 D 前各号の外不適当又は不必要と認められるもの

 ※F、G、H、Kは省略

 J 縦覧点検によるもの

 Y 横覧点検によるもの

 T 突合点検によるもの

 

シロスタゾール錠

増減点事由:D

処方に対して禁忌病名がついていました。

禁忌病名「うっ血性心不全」

患者の状態としては、うっ血性心不全が軽快していたのですが、レセプトに病名が残ったままで請求をしていました。

レセプトチェックソフトで確認はしていたのですが、意外と禁忌病名ってたくさんあがってくるからチェックしづらいのですよね・・・

 

抹消血液一般 回数 ×5回→×2回

増減点事由:B

頻回の実施理由としてはVAC療法(陰圧閉鎖療法)を行う際に、採血で抹消血液一般を併せて測ることが多いからです。

褥層に対して行うことが多いの結構実施している回数は多いです。

実際に行っている診療行為なので請求の回数を減らすというわけにもいかないので、当分は回数が多くでもそのまま請求していく予定です。

膀胱尿道鏡

増減点事由:D

理由としては同日に「膀胱異物摘出術」を施行していたからです。

手術日に行う「内視鏡検査に関わる費用は所定点数に含まれ算定できない。」と青本にも明記されています。

点数も950点と高く患者さんの負担も大きくなるので気をつけたいですね。

 

リクシアナ錠

増減点事由:D

処方に対して禁忌病名がついていました。

禁忌病名はとしては、出血している患者(頭蓋内出血,後腹膜出血又は他の重要器官における出血等)[出血を助長するおそれがある。]とありました。

レセプトの病名に「消化管出血」の出血関連の病名がついていたためでした。

 

プラデスミン錠

増減点事由:D

処方に対して禁忌病名がついていました。

禁忌病名はとしては、

前立腺肥大等下部尿路に閉塞性疾患のある患者[抗コリン作用により排尿困難,尿閉等があらわれ,症状が増悪することがある]
原則禁忌(次の患者には投与しないことを原則とするが,特に必要とする場合には慎重に投与すること)
1.有効な抗菌剤の存在しない感染症,全身の真菌症の患者[免疫機能抑制作用により,感染症が増悪することがある]
2.結核性疾患の患者[免疫機能抑制作用により,結核性疾患が増悪することがある]
3.消化性潰瘍の患者[胃酸分泌の亢進,肉芽組織増殖抑制作用により,潰瘍が増悪又は治癒が遅れることがある]
4.精神病の患者[中枢神経系に影響し,精神病が増悪することがある]
5.単純疱疹性角膜炎の患者[免疫機能抑制作用により,単純疱疹性角膜炎が増悪することがある]
6.後のう白内障の患者[水晶体線維に影響し,後のう白内障が増悪することがある]
7.高血圧症の患者[水及び電解質代謝作用により,高血圧症が増悪することがある]
8.電解質異常のある患者[電解質代謝作用により,電解質異常が増悪することがある]
9.血栓症の患者[血液凝固促進作用により,血栓症が増悪することがある]
10.最近行った内臓の手術創のある患者[創傷治癒(組織修復)が障害されることがある]
11.急性心筋梗塞を起こした患者[副腎皮質ホルモン剤で心破裂を起こしたとの報告がある]

とありましたが、レセプトに「高血圧」と「尿閉」の病名がついていたためでした。

 

関節腔内注射

増減点事由:A

理由としては病名を「肩関節症」で請求していましたが、これではダメでした。

基本的な適応病名としては「肩関節周囲炎」、「変形性膝関節症」でないと通らないようです。

 

デュオアクティブ

増減点事由:D

理由として適応病名はあったのですが、使用期間が2週間を超えて算定していたからと考えられます。

2週間までしか算定できないと説明文は検索してもみつかりませんでしたが、医学的にみて2週間が限度ということなのでしょう。

ここ最近はずっと査定傾向にあります。

皮膚欠損用創傷被覆材の適応病名と算定方法をまとめました

 

まとめ

今月は禁忌処方でひっかかっている事が多いように感じました。

専門的な知識が必要な項目になってしまうので、医事職員がチェックするのは無理かなと感じます。

はやり、レセプトチェックソフトを駆使して、管理をおこなっていかないとと痛感しました。

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