医療事務の知識

国保連合会と支払基金の違いとは?レセプトの請求先である審査機関をわかりやすく説明

更新日:

レセプトを毎月10日までに送ることは、医療事務として働く以上は常識です。

 

ただ、レセプト作業が終わった後にレセプトを送る先って、意外と意識したことがない新人さんも多いはず。

実際に私がそうでした・・・

 

国保連合会と支払基金というワードは絶対に聞いたことがあると思います。

 

実際にレセプトを請求するこの二つについてできるだけ、わかりやすく説明していきたいと思います。

 

国保連合会と支払基金とは

医療機関から医療費を、レセプトとして保険請求を行うわけですが、直接、病院から保険者へ請求するというわけではありません。

 

保険者へ請求を行う前に、レセプト審査をする機関

それが国保連合会と支払基金です。

 

つまり、こんな感じです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ちゃんと調べれば青本にもしっかり記載されています。

 

こういった図の、審査するところが国保連合会と支払基金になるんですね。

 

国保連合会と支払基金の違い

では、この二つはどのように違うのでしょうか。

それは、請求する保険者の違いにあります。

 

国保連合会

いわゆる国保へ絵請求する分の審査機関になります。

・国保

・後期高齢者医療保険

・退職

などが対象になります。

 

支払基金

いわゆる社保への請求する分の審査機関になります。

・協会けんぽ

・生保などの公費

などが対象になります。

 

なぜ、公費も支払基金の担当なのかはわかりませんが通常、オンライン請求する際は、そのようにサーバー側の設定もなっているようです。

 

審査方法が異なる

まったく同じレセプトを提出したとしても、審査の方法が、それぞれで異なるので・・・

一方は請求OK

一歩は査定、返戻を食らうということもあります。

 

細かいところを言い出したらキリがないのですが、私の病院では、回復期の高額のコメントの場合

国保連合会 → 必要

支払基金  → 不要

というようになっています。

 

これは、だいぶ昔のようですが支払基金から

『回復期の場合は、高額コメントはいらないですよ』と

連絡があったようです。

 

理由としては、回復期はリハビリをたくさん行い、点数も必然的に高くなるので、わざわざ付けなくてもいいよ。といった内容でした。

 

逆に、国保連合会についてはそういった連絡はないので、セオリー通りコメントをつけて請求している、ということです。

 

データ作成の分類

レセプトチェックソフトを使っている医療機関は多いと思います。

(べてらん君やレセプト博士など)

 

このチェックソフトも、オンライン請求と同じように、請求先でデータをフォルダ分け方しています。

 

チェックソフトを使うときに、一括でデータを作りたいのに、わざわざ、保険を分けて作らなければいけなかった理由はここらへんにあるようです。

 

まとめ

知ってて当たり前のことですが、いざ、医療事務として働き始めたら、いままで勉強してきたことと実務で結び付かないこともあると思います。

 

そういった中の一つが、ここら辺の請求先の違いとかだったりするかもしれません。

 

私も実際に、自分でオンライン請求をするまでは知りませんでした。

(気にしたことなかった)

 

実務の中で見落としている知識があるかもしれないので、余裕がるときにでも、探求してみるのもいいかもしれません。

 

 

-医療事務の知識

Copyright© 5年目からの医事業務 , 2018 All Rights Reserved Powered by AFFINGER5.