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自賠責・労災と保険会社の症状固定の定義の違い 医療機関はどう対応するべき?

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自賠責・労災の症状固定の定義は、症状が安定し、これ以上改善の余地が認められないときとされています。

このことについては、医療機関は対応する機会も多いと思うので十分に理解されていると思います。

 

しかし、私が最近対応した事例で、すこし判断に困った事例がありました。

 

それは、治療費は労災へ請求を継続した状態で、患者任意でかけている医療保険(大きなケガや手術をした場合に補償がでる保険)は中止(症状固定)にして、保険会社から後遺障害のまとまった金額を受け取りたいので後遺障害認定して欲しいとのことでした。

(この患者さんは脊髄損傷で回復の見込みがない方でした。)

 

つまり、手続き上の患者の状態として

 

労災 → 継続

任意の保険会社 → 中止(症状固定)

 

という風にしてほしいということです。

果たしてこんなことが可能なのでしょうか。

疑問に思ったので、保険会社に問合せをし、結果どういう対応になったのかを書いていきます。

 

対応として

結果として、患者の要望通り

労災 → 継続

任意の保険会社 → 中止

として対応をしました。

 

対応としては

・労災はなにもなかったように継続して労災へレセプト請求

・保険会社へ後遺障害認定書を提出(その保険会社独自のもの)

 

主治医の医師にも、確認をとったのですが、脊髄損傷だし後遺障害認定するのはおかしくはない。との判断でした。

あと、本人の希望もあったということもありましたが。

 

症状固定は統一すべき

主治医の医師が患者の意思を尊重して書いてくれたのは良いことだと思います。

ただ、私の考えは違っていて、任意の保険会社の後遺障害認定を作成するのであれ、労災のほうも中止(症状固定)にするべきだと考えていました。

 

請求先や請求方法が違うとはいえ、診断書という形で医療機関が症状固定を証明するのであれば、全てを統一しなければいけないのでは?

という考えからです。

 

 

保険会社に問合せ

私は保険会社に問合せを行うことにしました。

 

聞いた内容としては

『治療費は、労災として継続して請求していくが、保険会社のほうは症状固定してもかまわないのか』

ということを聞いてみました。

 

帰ってきた返事としては

『労災継続でも、保険会社のほうは症状固定としてOK』とのことでした。

 

その理由としては・・・・

 障碍者手帳(今回の患者が脊髄損傷の患者だったため)や労災のような公的な症状固定と、保険会社の症状固定は全く別物ということ。

 障害者手帳の症状固定は、認定日以降は”障害者”として扱われる。本人の状態を示すもの。

 保険会社の症状固定はあくまで、補償(お金)の支払いの手続き上必要なもの。

 というような、考え方で対応しているようです。

 

ただし、注意点が一つだけあるようで、保険会社の症状固定は、いつ行っても構わないが、その認められた日以降、状態の変化が少ない状態のときにお願いします。

ということでした。

 

理由としては、症状固定と認めた段階で保険会社から後遺障害のお金がもらえるわけだが、そのお金が入った後に状態が改善したり、悪化したりした場合にお金の払いすぎ、もしくは不足が生じる事態も発生してしまうようです。

 

結果として

労災と保険会社の症状固定の関係は、まったく別物として考えてよさそうです。

それぞれで、症状固定日が決まっていなくても問題なかったわけで。

 

ただ、あくまでそれは保険会社の考え方であり、上記でも少し書いたが私の考えは違います。

どんな書類であろうと、医療機関が診断書等を作成する場合、特に症状固定日などの日を明確に証明するものについては、全て統一するべきです。

 

今回は、患者の要望と主治医のOKがでたので対応しましたが、私もこのことを上司と話し合い、今後は症状固定が別々になるような対応は行わないこととしました。

 

言われた通りに対応するのは簡単です。

ただ、最悪の事を考え(医療訴訟が起こったなど)頭に入れておくことも大事なリスク回避につながるはずです。

 

 

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