医療事務の知識 実践!!対応事例集

喧嘩や酔っ払ってケガをした場合の受診は保険証が使える?その対応方法とは

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たまにケンカや酔っ払ってケガをした患者さんが、病院を受診をすることがあります。

たいていの場合は、みんな恥ずかしいから「転んだ」とか言ってウソを言っていることが多いとも思うんですけど、

 

中には「酔っ払っていた」とか「ケンカで殴られた」とか素直に言っちゃう人がいるんですよね。

 

言わなければ、病院も知らなかった情報として普通に健保請求できるんですけど、聞いてしまった以上はそれで対応していくしかないですもんね・・・ちょっと面倒くさいですが・・・

 

今回は、酔っ払いやケンカをした人が受診した場合の、医療機関での対応方法や請求方法についてまとめてみました。

 

ケンカで受診した場合

喧嘩でケガをした場合に病院を受診した場合は健康保険証は使用できません。

これは青本や早見表の療養担当規則の項目にしっかりと明記されています。

 

考え方としては、交通事故で使用する”第三者”と同じ取り扱いになります。

ケガをした原因は相手(ケンカ相手)にある場合は、加害者に全ての診療代(自費)を請求するというようになります。

 

保険者も、そんなしょうもない理由で社会的資源を使いたくはないですもんね。

勝手に当事者同士で話をしてくれ!!といった感じでしょうか。

 

ただ、保険者もそこまで冷たくはなくて、事故と同じで保険証を使用することもできます。

第三者行為とは、仕組みと医療機関での取り扱い

 

この場合は、通常の保険請求した後に、保険者からケンカの加害者へ7割分を請求するという流れです。

結局、加害者は被害者が病院で負担した3割も被害者へ支払わなければいけないので、最終的には全額自費負担という大変大きな金額を支払わなければいけません。

 

後日、問合せが来ることもある

これは実際に私が経験したことですが、ケンカで受診した患者(一方的に殴られてた立場)が来た際に第三者として取り扱っていました。

 

その後、特に何事もなかったのですが、1年ぐらいたってから警察署の被害者支援課たるところから連絡が来て、診療内容の問い合わせがきました。

内容としては、全て事件(殴られたもの)によるケガでいいのか?といったことでした。

 

結局、この患者さんは事件のケガと私病を平行して行っていたため、レセプトと領収書に両方の治療の点数が上がっていたようです。

このため、被害者給付金?たるものを支払うための確認だったようです。

 

ポイント

事故で保険証を使用するのと同じでレセプト上でケンカによるものと、それ以外の私病は分かるように請求しなければいけません。ちゃんと分けてても、後から必ず問い合わせがきます。

 

酔っ払ってケガをしたときの受診の場合

酔っ払ってケガをしたものに対しての受診は保険証は使えません。

上記のケンカと同じ理由です。

 

ただし、酔っ払っての場合はケンカと違い、請求する相手(加害者)がいないので自分自身で10割支払うことになります。

 

保険証を使ってもいいかも

上記では保険証は使えないと書きました、個人的には、保険証で健保請求しても問題ないかなと思っています。

 

ホントは良くないかもしれませんが、ケンカと違い事件性もなければ酔っ払ってケガをしたと証明するものがないですよね。

だから普通にレセプト請求してもバレないということ。

 

厳しいところは、10割の自費で会計する場合もあるかもしれませんが、ほとんどの病院では保険証を使って請求していると思います。

恐らく、10割で請求する場合は、急性アルコール中毒とかの明らかに酔っ払ってと分かるものだと考えられます。

 

自殺未遂も自費になる

ちょっと番外編になりますが、自殺未遂や自傷行為も保険適応外です。

理由は、やはり上記の例と同じで療養担当規則に明記されています。

 

昔、自殺未遂を図って急性期治療を行った後の処置のフォローで受診した患者が来たことがありましたが、このときは保険証を使用しました。

 

ケガに対して当院が初めての受診ではなく、前医でも保険証を使用して治療を行っていたと推測されたからです(前医に問合せはしていません)。

 

その後、特に返戻や査定、問合せもなかったのでOKだったのかと思います。

病名もそれらしいのはついていなかったからもしれませんが。

 

まとめ

こういった事例に対しては、基本的には保険証を使えないことのほうが多いです。

 

ただ、実務の場合で自費でもらうというのはなかなか現実的ではないようです。

なので、基本的には保険証を使って請求しています。

 

ただし、個別指導や監査がはいったときに突っ込まれてしまってはどうしようもできません・・・

できるだけ、療養担当規則に沿った方法で対応するようにしたほうがいいのかもしれませんね。

 

 

 

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