今回は７０歳以上の患者の保険が“協会けんぽ”いわゆる社保だった場合の限度額、高額療養費の取り扱いについて書いていきます。
早見表や青本にも載っていることですし、医療事務として働く以上は知っていて当然の知識となります。
しかし・・・
私は、入職当初よく理解しておらず、むしろ勘違いしている部分もありました。
また、日ごろ、こういったケースの患者さんが入院しない医療機関や、限度額まで達しない医療機関もあると思うので、７０歳以上で主保険が協会けんぽの場合の限度額について、できるだけわかりやすく書いていきます。
また、平成３０年８月より７０歳以上の限度額の負担金が変更になっているので、そこらへんについても触れていきます。
※参考
⇒平成３０年８月から７０歳以上の高額療養費の上限額が変わります!!その変更点と注意点をまとめ
⇒限度額適応認定証（高額療養費）とは、わかりやすく説明してみたよ
間違っていたこと
私が最初に勘違いしていた限度額認定証（高額療養費）の手続きの方法については・・・
手続き先が主保険によって
・協会けんぽ →協会健保
・国保、後期高齢 →役場などの市町村
と思っていた。ということでした。
若い人であれば、当然、協会けんぽであり、限度額もそちらへ手続きを行ってもらう。
７０歳を超えた人でも、主保険が協会であれば、７０歳以上であっても協会のほうへ限度額のほうへ手続きを行ってもらうものだと思っていました。
つまり、主保険ごとで、限度額の手続き方法が分けられていると思っていました。
そして、必ず限度額を申請しなければいけない！とも思っていました。
ここが間違った認識でした・・・・
７０歳以上で協会けんぽの場合
７０歳以上であれば、一律で『高齢受給者証』というものを交付されているかと思います。
もし、協会けんぽであっても、一般所得で高齢受給者証を持っている場合は、下記図の金額に該当します。
※社保で高齢受給者の多くは一般所得が多いので、一般所得を例として説明。上位所得と低所得については後述。
これは、早見表や青本でも掲載されている図になります。
７０歳以上の人というのは、ここの【後期・高齢】に該当するので、主保険に関係なく（一般所得の場合）この金額になります。
通常、協会けんぽの人が出すような限度額をださなくても、一定の金額までで納まる。というわけです。
限度額は病院で自動で行う
７０歳以上の場合（一般所得）は、限度額認定証を提出しなくても、病院側で自動計算し上記までの金額までになります。
※保険請求上でも、限度額がこの金額になっているため、レセ上でもその金額までしかあがらないようになっているはず。
医事コン上も自動計算されるので、限度額がいくらまでだから～とわざわざ計算をしなくてもいい設定になっているはずです。
限度額が必要な場合
基本的には、病院側が限度額を自動計算するので、患者さん自身に限度額認定証を持ってきてもらう必要はありませんが・・・
一般所得者以外は限度額認定証が必要です！！
低所得者と上位所得の場合は下記のような流れになります。
上位所得
この場合は、高齢受給者証の『一部負担金の割合』の項目に通常は“２割”と書いてあるところが“３割”となっています。
普通の人より負担割合が多く“上位所得”に該当します。
この場合は、限度額の申請に行ってもらうことになります。
上位所得者は、一般所得者と同じ金額の限度額にはならず、上位所得者の区分ごとの限度額を一部負担としてもらうことになります。
もし、上位所得者の患者が限度額認定証を出さない場合は、上位所得の区分の一番高い区分で支払ってもらうことになります。
※平成３０年８月からは、上位所得者の負担割合が細分化されました。
⇒平成３０年８月から７０歳以上の高額療養費の上限額が変わります!!その変更点と注意点をまとめ
なので、上位所得者に該当する患者は、限度額を出したほうが断然負担が安くなります。
低所得
この場合は、保険証や高齢受給者証だけでは判断がつかないので、患者本人の判断になります。
といっても、患者さんにも自分が低所得なのか、限度額の低所に該当するのか？ということはわからないと思うので、そういった場合は役場に確認をすることをオススメします。
というか、役場しか所得関係はわかりませんので。
もし、低所得に該当すれば、その分安い負担割合で済みますし、低所得でなければ、通常の一般所得者と同じ限度額の負担金を払ってもらうという感じになります。
まとめ
・限度額認定証はないが、上位所得者と低所得者は注意
・主保険の種類は関係ない
ここらへんが今回の記事のポイントになるのではないかと思います。
社保で高齢受給者証を持っていた場合の限度額の取り扱いは、ほとんど後期高齢と同じようなもの、というか同じものになるので、社保だからといって特別なにかが変わるというわけではありません。
意外と最初のうちは混乱してしまうかもしれないので、参考になれば幸いです。
