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月の途中で保険者(保険証)が変わった場合の高額療養費(限度額)の通算のポイント

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月の途中で保険証が変わることは、よくあることかと思います。

その中で、月の診療代が高額になり、高額療養費(限度額認定証)の申請などを行う患者さんも出てくるかと思います。特に入院患者には多いですよね。

 

そういった月の途中で保険証が変わった場合、高額療養費の取扱いはどうなるのでしょうか?通算になるのでしょうか?

ちょっと悩む部分ではありますよね。

今回は、そういった月の途中で保険者(保険証)が変わった場合の通算の考え方を書いていきます。

 

※参考になりそうな記事

限度額適応認定証(高額療養費)とは?わかりやすく説明してみたよ

 

通算される事例

月の途中で、下記のような変更がなされた場合、その月の高額療養費の自己負担限度額は変更前後で通算することができます。

1. 協会けんぽや健保組合で保険者番号が変わらず事業所等の変更により、月途中に記号番号だけ変更された場合。

2. 協会けんぽの被保険者が、月途中に転職等の理由により他県の協会けんぽに移行した場合や、同月内に国保等、他保険に移行後、他県の協会けんぽに移った場合であっても、 移行前後の協会けんぽの高額療養費を通算して計算する。

3. 船員保険の被保険者が他県の船員保険の事業所に移り、月途中で保険者番号が変わらず記号番号だけが変更された場合。

4. 健保組合の被保険者が月途中で退職し、当該組合の任意継続被保険者となった場合(ただし任意継続保険者になることにより所得区分が「上位所得者」から「一般」等への変更が生じた場合、その月は変更後の所得区分を適用する)

5. 入院中の後期高齢者の被保険者が、月途中で他県の後期高齢者医療広域連合に変更した場合。

ちなみに・・・

国保の退職者医療被保険者が65歳になり、翌月から国保の被保険者となった場合、多数該当については通算されます。

 

通算方法の大まかな考え方

上記にもあるように、協会けんぽから協会けんぽへ同じであれば通算されます。

 

基本的に協会けんぽは全国協会けんぽ”というぐらいなので、仕事が変わっても、組合とかにならなければ、くくりとしては同じ保険者としての取り扱いになります。

 

逆に、国保の場合とかになると、市町村が変わることで保険者も変わってくるので、引っ越しなどして市町村が変わる場合は通算がされないことになります。

 

通算されるのは、あくまで同じ保険者であることが条件になってきます。

 

患者さんへ伝えてあげたい注意点

もし、入院中の患者さんで、保険証を変更する予定がある場合には注意が必要です。

 

例えば、協会けんぽから国保へ月の途中で変わった場合は、限度額が協会けんぽと国保でそれぞれ発生してしまいます。

変更するのであれば、月末までで、切りよく変更してもらうのが望ましいでしょう。

 

これは患者さんのためでもあり、医療機関のためでもあります。

 

患者さんの負担金が増えることで、支払えないという状況も発生してくると思います。

(入院しているぐらいなので、収入も途絶えるので金銭的にも苦しくなっているはず)

 

そうなってくると、病院の未収にも繋がっていきますので注意が必要です。

 

調剤薬局との通算

保険調剤薬局での一部負担金は、処方箋を交付した医療機関と合算されます。

 

ただし、入院外(外来)の患者で、医療機関での患者の一部負担金が高額療養費の自己負担限度額を超えて現物給付となった場合でも、調剤薬局での一部負担金が現物給付されるわけではありません。(調剤薬局が限度額を適用するわけではない)

 

調剤薬局で、患者は一部負担金を支払うが高額療養費の申請により、償還払いを受けることができるということです。

 

なぜこうなるかというと、各医療機関や、各調剤薬局では、その患者さんが別の医療機関や薬局でどれだけ支払ったのか?ということがわかりません。

なので、後から自分で保険者へ高額療養費として差額分の払い戻しの手続きをするのですね。(保険者は患者がどれだけの医療費を使ったのか全体を把握できますからね)

 

限度額適応認定証(高額療養費)とは?わかりやすく説明してみたよ

 

まとめ

基本的には、上記に挙げたような考え方でよいと思います。

ただし、 保険者によってやり方が変わってくるところもあるかもしれませんので、心配な場合は、保険者に問い合わせるのが一番確実でしょう。

 

患者さんも、よくわかっていないままで保険証を変更してしまうことがあるので、もし、事前に変更するような情報を入手できた場合は、こんな感じで案内できたら親切ですよね。

 

 

 

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