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自賠責・労災患者が入院中に特別食が出た場合は算定できる?その理由について説明

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労災等で入院中に特別食が出た場合の算定方法

自賠責や労災等で入院中に、私病(高血圧など)があり、特別食を出すことがあります。

この場合、 特別食加算の請求方法はどうなるのでしょうか。

 

メインは自賠責や労災で請求をしているのだから、特別食加算も合わせて請求できるのでしょうか。

算定の方法について書いていきたいと思います。

 

まず最初にこういう規則があると言うことを書いておきます。

療養担当規則第5条及び保医発通知(平成10年3月27日、保険発43)より

労働災害による疾病の治療のため入院している患者が、入院中、労災保険が適用されていない業務外の疾病(私傷病)を併発して、その治療のために健康保険等から特別食による食事療養に関わる給付を受けた場合など、現に食事療養に要した費用の額が標準負担額に満たない場合には、当該食事療養に要した費用の額を標準負担額として徴収する。

こういった内容の療養担当規則が存在します 。

 

どういうことかというと

特別食加算を医療保険の明細書で請求し、標準負担額を徴収する扱いとなります。

しかし、特別食加算の請求額から標準負担額を控除すると0円になるため、実際にはレセプトによる請求は行いません。

 

???

 

よくわからなかったと思いますが

 

つまり・・・

特別食加算が出た時は、自費で患者さんへ請求をするということです。

 

結構このことは重要で、労災外の診療や食事が出る時には、本人負担が発生しますよということを患者さんにも説明をしておかなければいけません。

もし説明をしていなかった場合、入院費を請求する際にトラブルが発生してしまうので注意が必要です。

 

参考までに

私の勤務先の病院での解釈としては

食事の費用は”労災”で算定しているため、通常、加算もそれに付随するものであると考えます。しかし、特別食加算については、労災とは関連がないので、労災としては請求ができません。

では、その特別食加算はどこへ請求をするのか。自然と健保への請求になります。

しかし、健保で請求するのは”特別食加算”のみになってしまい、主の食事費用は算定されていません。

すると下記のようなイメージになります。

・労災 ⇒ 食事費用のみ   請求OK

・健保 ⇒ 特別食加算のみ  請求できない。なぜなら主の食事費用がないため。

※加算は主たる算定する項目があり、それに付随するものなので、主たる項目がなければ算定できない。

つまり、健保請求にもできないのであれば、直接患者さんから徴収するという流れで自費で患者へ請求しています。

 

まとめ

労災や自賠責の業務を行ったことがある人であれば、当然のことなのですが、まだ業務に携わっていない人にとっては、知らずにそのまま請求してしまうこともあるかもしれません。

 

なので、 労災や自賠責だから自費以外で本人負担が発生しないと思っていたら痛い目を見てしまうので注意してくださいね。

 

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