算定の実例集

紹介先が決まっていない診療情報提供書(紹介状)は算定できるの?その具体的な例とは

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紹介状を作成するときに、紹介先の医療機関が決まっていれば問題ありません。

しかし、紹介先を特定しないまま紹介状を作成する場合があります。

 

例えば

・転勤で引っ越し予定だが転居先の地域にある病院名がわからない。

・部活等の遠征で来ていた際にケガをして受診後、住んでいる地域へ帰ってからも治療を行う。

・事故で救急受診したが、その後は自宅近くの病院で治療を希望する場合。

などなど・・・

 

遠方に行ったり、来たりする場合は紹介する医療機関の名前も分からないことが多いので、『ご担当医御侍史』とだけ書いて紹介状を作成することが多いです。

 

なので紹介先の医療機関を明確にしないまま紹介状をお渡しするケースというのは少なくありません。

そういった場合の算定方法はどうなるでしょうか。

 

結論から言うと算定できません。

その理由について書いて行きます。

 

紹介状は宛名がなければ算定できない

紹介状を算定する際の条件として、紹介状に紹介先の医療機関名を記載しなければいけないと厚生労働省の事務連絡にあります。

 

(事務連絡 平成20年12月26日 地方厚生(支)局医療指導課)

(問3) B009診療情報提供料(Ⅰ)について、紹介先の医療機関を特定せずに、診療状況を示す文書を患者に交付しただけの場合には算定できるのか。
(答) 算定できない。
http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0305-1dz.pdf

このように、明確に算定できないと通知があります。

なので、診療情報提供書を算定する場合には必ず紹介先の医療機関名が入っているか確認をしなければいけません。

 

出した紹介状はカルテに綴る

今の時代、紹介状を出す場合というのは電子カルテからの帳票などのパソコンから打ち出すケースが多いと思います。

印刷された紹介状に、医師の印鑑を押して患者に渡すといった感じの流れになると思います。

 

ここで注意が必要なのが、患者さんに渡すように医師の印鑑まで押した紹介状はコピーを取って、カルテの一部として保管しておかなければいけません。

これは、早見表などのカルテ記載事項にも書いてあります。

 

電子カルテに、帳票が残っているからコピーは必要ないと思っていても、それはあくまで作成の途中のデータであり、患者さんに紹介状をちゃんと渡したよという最終的な証拠を残しておかなければいけないんですね。渡した紹介状のコピーなら、医師の印鑑や直筆がありますからね。

 

まとめ

紹介状を算定するときって、紹介の内容を見てこれが紹介状なのか、返書なのかということは確認を行うと思います。

それによって、紹介状を算定する・しないを判断していくといった感じになりますよね。

 

しかし、盲点なのは紹介先医療機関ということでした。

ここは、意外と見落としている医療機関もあるかもしれないので注意が必要ですね。

 

 

 

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