自賠責・第三者のまとめ

保険会社が治療費を払ってくれない!こんなときどうしたらいいの?

お悩みさん
交通事故患者の治療費を保険会社が払ってくれない…どうしたらいいの?
お悩みちゃん
患者本人にも言いにくいし…

そんな問題を抱えている医療機関(医療事務員)向けの内容です。

 

先に結論と解決策を提示しておくと

  • 保険会社が支払うまで待つ
  • 自費で患者から徴収
  • 患者から念書の取り付け
  • 患者と相談して保険証使用(第三者請求)

といった感じです。

アドバーグ
他にもいろいろと方法があるかと思いますが、現実的にできるのはコレぐらいかと。

本記事では、そこらへんの具体的な理由をまとめてあります。

 

前提として念書か、自費でももらうか最初に確認しておきましょう

まず先に前提条件として、初診の段階で患者に確認をしておかなければいけないことがあります。

それが、

  • 念書(同意書)のとりつけ
  • 保険(第三者OR自賠責)がハッキリしない場合は自費徴収

この2つ。

 

正直、事故で受診した患者さんって治療費の支払いについて現状を理解していない場合がほとんどです。

なので、

  • 自分(患者)がどういった対場なのか?
  • そもそも自賠責ってなに?
  • 私は被害者だから払う必要はない(←自分で勝手に言っているだけ)

とか、困ったケースがよくあります。

 

こういう困った場合のときのために上記の念書か、自費で治療費を徴収しておけば、未集金にたいするダメージを最小限に抑えることが出来るというわけです。

 

アドバーグ
最悪、念書(同意書)さえ取り付けておけば未集金の請求の連絡もしやすいですからね。

関連記事 ここらへんの交通事故の患者が受診したときの対応が分からない医療事務員さんはコチラの記事で一連の流れがつかめます

自賠責・第三者の請求方法までの流れと対応 ~事故の患者がきた場合~

 

保険会社が治療費を払ってくれない理由

交通事故で自賠責保険を使用すると分かっていても保険会社が治療費を医療機関に支払ってくれない理由ってなんでしょうか?

よくある理由は下記の3つです。

 

被害者が保険会社に同意書を提出していない

一番多いのがこのパターン。

保険会社に支払いの請求の連絡をすると

「患者からサインがもらえず、同意書がないので支払い処理ができない」

の一点張り…

 

お悩みさん
それはそっち(保険会社)の都合でしょ!

とツッコみを入れたくなりますが、保険会社にもそれなりの事情があるようです。

 

そもそも自損事故だった

患者からは

「○○保険会社が対応するよ~」

とか言っていたので会計を保留にしていたら、

保険会社より

「その患者さんは自損事故なので補償対象外です」

なんてことも…

 

患者さんは

事故=全部保険会社が対応

勘違いしている人もいるので自損事故には注意しましょう。

 

 

過失割合の調整

どっちの過失が大きいか不明なときにあるパターンです。

どっちが止まっていて、どっちが曲がろうとしていて、どっちがぶつかっていったのか…

アドバーグ
正直、医療機関としては関係の無い話なのですが…

これで支払う人(保険会社)を決めるので時間がかかることもあります。

 

医療機関(医療事務員)の3つの対応策

それでは、保険会社が事故の治療費を支払ってくれない場合の対応は具体的にどうしたらいいのでしょうか?

アドバーグ
法的な手段にでるのが一番効果的かもしれませんが、そういったのって正直、現実的ではありません。

なので、ここではあくまで医療事務員が対応できそうなことを伝えていきます。

 

支払ってくれるまで待つ

大手の保険会社の場合は時間はかかったとしても、全く支払わない、という事は基本的にはありません。

なので、もし支払いを待てる状況なのであれば一定の期間は待つのが楽でしょう。

 

その間に、催促の電話や状況確認の電話は定期的にしたほうがよいと思います

 

もちろん、自賠責や入院の場合は金額も大きくなるので

  • 病院の経営
  • 上司からの圧力
  • 担当不在での不安

とかいろいろあって難しいかもしれないので、あくまで待てる人限定での対応ではあります。

アドバーグ
正直、他の方法は体力を消耗するので面倒です…

 

患者から自費で徴収

基本的に、交通事故の患者さんは“被害者”であっても、治療費を医療機関に支払うのが原則です。

もし保険会社が支払ってくれない場合は患者から徴収するのは自然な流れとなります。

 

関連記事 基本の考えはこちらの記事で詳しく解説しています

≫≫自賠責・第三者の請求方法までの流れと対応 ~事故の患者がきた場合~

 

アドバーグ
初診時に事前の説明をしておくとスムーズになりますが…
それが出来ていないので困ってる…
お悩みさん

という医療事務員さんもいるとおもうので、そういった場合は最悪、

念書だけでもとりつけておきましょう。

そうすれば、最悪、保険会社が支払わなくても患者本人へ催促の連絡ができます。

 

あと、これは私個人の偏った意見ですが…

ポイント

とりあえず、自費で徴収しておく→患者は不満そう→「保険会社と相談して払い戻しとかうけられてくださいね」とか案内。

みたいな流れでごまかしておきましょう。

 

正直、患者と保険会社との間に入るのは不毛すぎます…

あとは自分たちでなんとかして~

ぐらいの気持ちで対応していないと心が折れます…

 

患者と相談して保険証使用(第三者請求)

交通事故の場合、基本的には自賠責保険が優先され保険証は使用できませんが、患者からの希望があれば保険証を使用できます。

第三者の届出とかは本人が行うので、本人と医療機関で話をしてOKであれば保険請求(レセプト請求)できます。

ここら辺の詳しい内容はこちらの記事でわかります

関連記事第三者行為とは?その仕組みと医療事務での取り扱い方法について

 

 

まとめ:たいていの保険会社は支払ってくれるので待つのが現実的

いろいろ解決策を提示してきましたが、正直、患者本人に催促の電話をしたり、保険会社に喧嘩ごし請求の連絡をするのって現時的ではありません。

あと、本当に骨が折れます…

なので出来れば、

催促の連絡をしながら待つ

という方法が現実的なんじゃないかなと思います。

 

患者さん、保険会社の間に挟まれ面倒ですが、お金(治療費)だけは請求したいですよね。

頑張っていきましょう!

それではまた~

 

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  • この記事を書いた人

アドバーグ

未経験で医療事務に就職 ⇒ 一般企業 ⇒ 医療事務へ。ブラック企業を経てホワイト企業へ転職成功しました。現在は勤続10年、現役の医療事務員やっています。 刺激的な情報を発信したいと思いブログ運営中です。 犬より猫派です。 保有資格 ■診療報酬請求事務能力試験 ■医療事務認定実務者(R)試験

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