自賠責・第三者のまとめ

持病(私病)と自賠責(事故)の受傷部位が同一の場合の算定の対応方法

事故で怪我した患者さんが初診の場合、特に問題ないのですが…

  • 腰の治療で整形外科でかかっていた患者が、事故で同一部位を受診
  • 事故で腰の治療を行っていた患者が、事故とは別の疾患で同一部位の治療を始めた

もう、ここだけでちょっとややこしい感じになっていますが…

事故と事故外の治療が同一部位だった場合の医療事務の請求方法はどうなるの?って話です。

 

本記事では、医療事務の方に向けて、そこらへんの請求方法についてをケースごとに例を挙げてみました。

 

事故の前から持病(私病)がある場合

例えば

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1
腰痛が元々あり、整形外科に通院中

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2
その後、事故で腰を受傷

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3
腰の痛みが増悪した

といったようなケース。

 

腰の病名は持病(私病)ですが、事故さえなければ痛みが増悪することもなかったかもしれません。

もちろん、事故がなくても増悪する可能性はあるが、事故によって強制的に増悪になったという考え方から、

基本的には、持病(私病)である腰に関しても、自賠責のほうで請求できる可能性が高いです。

 

事故後に持病(私病)が発生した場合

例えば

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1
事故で腰を受傷

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2
その後にベッドから落ちて腰を受傷

step
3
腰が増悪した

というようなケース。

 

この場合は、先に事故の病名があるので、後からのベッドから落ちて増悪した腰の傷病を自賠責として請求するのは難しいかもしれません。

なぜなら、ベッドから落ちたのは患者さんの不注意であり、事故は関係ないですよね?という考え方からです。

 

たとえば

事故で首を痛め、その後に風邪にかかったとします。

風邪の治療費も自賠責で請求できますか?できないと思います。

それと同じで、元々は事故の傷病はあったけれど、患者本人の不注意もしくは不可抗力で発生した傷病に対しては、自賠責のほうでは対応できないですよ、という事です。

 

医師に確認して保険を分けて請求

上記の例では、あくまで“こういった考え方で請求できるかできないか”があるということを紹介しています。

 

なので、事故後に持病(私病)が発生したとしても、主治医の先生が「これは事故と関連ある」と判断すれば自賠責で請求してもよいと思います。

保険会社は、そこまでの判断はできません。事故と関連があるかどうかを判断できるのは主治医のみです。

 

後から話しがこじれないように対策が必要

請求方法を分けるのは、主治医に確認を行う事が必須です。しかし、治療費を支払うのは損保会社です。

もちろん、事故の分も本人へ請求するので問題ないということもあると思いますが、多くの医療機関では保険会社へ直接請求をかけていると思います。

なので、請求をかける段階で事前に確認はとっておいたほうが望ましいでしょう。

あとから医療照会とか問い合わせが来たらメチャメチャ面倒です。それで請求のかけなおしとかになったらなおさらです。

 

まとめ:基本的なことだが確認は重要

  • 主治医へ事故傷病の請求の確認
  • 請求できるのか?という事を保険会社へ事前に確認

確認ばかりで面倒ですが、後から面倒にならないように事前の行動が大切だと思います。

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