実践!!対応事例集 自賠責・第三者のまとめ

【医療機関用】事故患者の対応方法とマニュアル

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私が自賠責を担当しているときに、次の担当にスムーズに業務を引き継げるようにマニュアルを作成していたことがあります。結局使いませんでしたが。。。

 

作ったマニュアルにプラスで分かりやすいように、いろいろ付け加えて書いてありますので読みやすいようにはなっています。なにかの参考になればと思いますので書いていきますね。

 

※今回は、事故に対しての具体的な対応を書いてありますが、基本的な流れについては下記の記事参考

自賠責・第三者の請求方法までの流れと対応 ~事故の患者がきた場合~

医療機関での自賠責の取り扱いとは

交通事故で保険証(第三者)を使用する場合の請求 加害者と自損事故はどうなる?

 

請求方法の種類について

請求方法には大きく分けて下記の3つ種類があります。

自賠責 【自由診療】

第三者請求 【健保請求】

自損事故 【健保請求】

 

自損事故の場合は第三者請求にならない。通常の保険請求となります。

ただし、本人には保険者へ事故をした旨を伝えてもらう。その上で保険者の判断で第三者届けを提出した場合は病院へ連絡してもらう。提出した場合、扱いは第三者と同じになります。  

(保険者より連絡:自損事故でももしかしたら相手が存在したり、人の物を破損していたりする恐れがあるので基本的には自損事故でも連絡をして欲しいとのこと)

※個人的には、自損事故での受診では保険者への連絡は不要と考えています。

しかし、保険者も少しで医療費を削減したいという考えで、お願いをしているのかなと考えています。

 

自賠責の請求

一括で保険会社が支払う場合

① 対応する保険会社名と担当者・電話番号を確認

 

② 患者に同意書兼委任状を書いてもらう。

 

③ 警察掲出用の診断書が必要な場合は作成。

※この書類を提出することにより人身事故としての取り扱いができるようになります。

原本は本人渡し。

この書類作成の費用は、ほとんどの場合は保険会社へ請求(1事故につき一通は保険会社が負担できる。心配な人は保険会社に確認をとってからの請求がよいかもしれません。)

 

④ 翌10日ぐらいまでに自賠責診断書を作成。

入院等で自費である分は、その分の請求書準備(レセプトに記入でも可)

※自費の項目が多数あるときは、レセとは別で自費のみの請求書を作ったほうがわかりやすいかもしれません。私もレセが汚くなるのが嫌なので、自費の請求書は別で作成しています。

 

⑤ 翌10日以降に保険会社へ診断書・レセプトを郵送

 

以上、簡単に説明すると、こんな感じの流れになるのではないかと思います。

最終的に治療費を請求できれば問題ないので、順番はあまり気にしなくてもよいかもしれません。

 

注意点

請求時、事故と関連のない診療は本人負担になるように保険を分ける。

Drへ確認と、本人にも会計時に一言伝えておくと後々のトラブルがなくなります。

 

例えば、事故で変形性膝関節症に対して自賠責の請求を行っても審査が通らないと思います。

事故関連の病名、診療だけをレセに記載し、それ以外は通常の健保請求で本人へ請求すのが妥当でしょう。

 

療養開始期間と事故発生日が異なる場合もあるので気をつける。

 

 第三者請求

第三者については、仕組みがややこしいので、参考の記事も

第三者行為とは、仕組みと医療機関での取り扱い

 

窓口で本人負担分を支払ってもらう

※初診時に事故で保険証を使用するという誓約書も記入してもらう。

取り扱いとしては通常の保険診療と同じになる。ただし、主保険の特記に「第三」を入力する。

※基本的にレセプトと診断書は本人からの依頼で作成・支払いすることになります。

 

注意よくあるパターンが・・・

直接、保険会社からレセプト・診断書の依頼があることが多いです。

その場合は、上記書類を保険会社に代理で作成してもらいましょう。

 

同意欄は、別紙で保険会社が本人から取得している同意書でもかまわないと思います。

診断書は自院独自の書式でかまわないが、自賠責書式でやってあげたら親切だし、医師もそっちの慣れた診断書が良いという場合が多いです。

 

初診時の対応方法

① 支払い方法の確認

・本人が保険会社とやりとりを済ませている場合

事前に保険会社から連絡があった場合は、本人に了承を得た後、その請求方法で処理していく。

 

・本人が支払い等に関して把握していない場合

相手の保険会社の連絡先を聞き電話で支払い方法を確認する。

※支払い方法が不明な場合は自費で徴収してもよいが、返金等の処理が面倒です。前もって確認していた方が後々に楽です。

 

② 同意書にサインをもらう

 ・自賠責、第三者それぞれに同意書があるのでサインをもらう。

 ・同意書の参考として書式を添えておきます。

  自賠責 委任状兼同意書

 

③ 処方せんがでる場合

支払い方法が不明の場合は自費等で入力しておき、薬局に事前連絡をしておく。

自賠責の患者に処方せんが出た時の院外薬局の対応方法

 

注意点

支払い方法に関しては、患者本人が理解していないケースがほとんどなので、同意書・委任状をとる理由や個人情報に関して説明しておく。

 

よくあるパターンとして

自損事故等で保険会社が『人身障害で対応します。一括対応でお願いします』といってきたら注意。

保険証を使っての、保険会社が窓口負担金を一括支払い対応はしてはいけません。

(ただし、医療機関によっては対応が異なるので、自院の方針に沿って対応する)

交通事故で保険証を使用する場合(第三者請求)

窓口で本人に支払ってもらう。ということを、本人・保険会社両方に説明と同意を得ていたほうが後々に摩擦がなくなります。

 

よく使う算定項目

自賠責診断書        4320円   

明細書料          3240円   

警察署所定の診断書     5400円

救急医療管理加算(外来)  1250点 

再診時療養指導管理料      920点

※診断書代に関しては、自費なので医療機関ごとに異なるが一般的にはこの金額だと思います。

 

まとめ

こんな感じでマニュアルを作ってみました。

病院によって方法はだいぶ異なってくるとは思います。

 

特に、第三者請求の方法に関しては、窓口負担金を直接請求したりする病院もあったりするようなので対応は様々だと思います。

 

それぞれの病院で対応方法があるのは当然ですが、流れを理解したうえで、自分でも業務の手順を改善するなどの提案ができるようになれれば、もっと知識が身についてくると思います。

 

 

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