自賠責・第三者のまとめ

第三者行為とは?その仕組みと医療事務での取り扱い方法について

交通事故のケガに対し、治療費を請求する方法は自賠責というのは当たり前かもしれませんが、それに伴い知っておかなければいけない制度、それが”第三者請求”です。

 

相談者さん
交通事故のケガで保険証を使って保険請求できる事っていうのは知っているけど…

 

基本的は事はなんとなくわかるけど、詳しくはいまいち、、、

といった方に対して、今回は医療事務における第三者請求についての意味や、仕組みについて書いていきたいと思います。

 

交通事故で第三者行為が適用される場合

交通事故等に関わる怪我(被害者)の診療費について、病院から患者への請求方法というのは

  1. 自費扱いにする場合(自賠責もこっちに含まれる)
  2. 健康保険証を適用する場合

上記の2種類の請求方法があります。

交通事故で第三者請求を行う場合というのは、②の健康保険証を適応する場合に行うものとなります。

 

ちなみに健康保険証を適応にするか、または自費扱いにするかは患者からの申し出により、医療機関と患者が話し合って決めていく事になります。

支払い方法については、事故の初期対応でしっかりと確認をしましょう。

関連記事

>>自賠責・第三者の請求方法までの流れと対応 ~事故の患者がきた場合~

 

第三者行為届を保険者への提出しなければいけない

交通事故での治療を健保請求する場合、 被保険者である被害者は「第三者行為による傷病届」を健康保険の保険者に提出しなければいけません。

 

メモ:保険者とは?

保険証を発行しているところです。

例えば、

  • 国保⇒市役所、役場
  • 協会けんぽ(青い保険証)⇒協会けんぽ

ここら辺の、書式の書き方だったり、 提出方法については各保険者へ問い合わせをするのが一番でしょう。

ちなみに

「第三者行為による傷病届」を提出しなければいけないのは、健康保険法で定められています。

健康保険法施行規則

第65条(第三者行為による被害の届出)

療養の給付に関わる事由または入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の支給に関わる事由が第三者の行為によって生じたものであるときは被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届出を保険者に提出しなければならない。

1.届出に係わる事実

2.第三者の氏名及び住所又は居所

3.被害の状況

こんな感じでバッチり書いてありますので、しっかり届け出を出さなければいけません。

 

第三者届を提出するのは患者本人

患者さん
第三者届は誰が出すの?

と患者さんに聞かれることがありますが、原則的に作成、提出を行うのは患者本人です。

 

上記の各保険者へ問合せを行い手続きを行ってもらいます。

ただ、交通事故で任意の保険会社が仲介しているときは、保険会社が代理で行ってくれることが多いです。

患者さんとしては、『病院で対応してくれるんじゃないの?』みたいな感じに言ってくることもありますが、病院は手続きに関しては関係ありませんのではっきり断りましょう。

 

保険者から第三者(加害者)に対する求償を行うことで保険証が使える

なぜ、交通事故でも保険証が使えるのかというと、下記のように健康保険法でも定められているからです。

医療保険者は、第三者行為による保険事故の傷病に対し、保険給付(療養の給付)を行なった場合は、その給付額を限度として、患者が第三者に対して有する損害賠償請求権を代わりに取得する (健康保険法第57条参照)

このような決まりがあるため、事故でも保険証を使えるということです。

 

考え方としては、

本来、加害者が治療費(自費で10割)を支払いますが、治療費があまりに高額になる場合は、救済措置として保険証を使ってもいいですよ。

といった感じになります。

あくまで、第三者届で保険証を使うのは救済措置です。

なので、できるだけ自賠責を使う事を優先するという事を覚えておきましょう。

 

交通事故で保険証を使った場合の治療費の請求の流れ

  1. 通常のレセプト請求と同じように、医療事務は保険請求を行う
  2. 保険者は、通常のレセプトと同じように、医療機関に保険請求分を支払う
  3. 保険者は、医療機関に支払った保険請求分を第三者(加害者もしくは損保会社)へ請求をかける

本当は加害者が全額支払わなければいけない部分を、一時的に保険者が立て替えていると言う仕組みになります。

 

結局、 加害者もしくは損保会社が支払う金額としては、自費でも健保請求でも同じ金額を支払うことになります。

メモ

自賠責を使う場合は、保険点数に×1.2倍しますので、その分が高くなります。

しかし、第三者で保険証を使った場合は、通常の保険請求の点数だけですので、安くなります。

だから、保険会社としては患者さんに保険証を使うことを促すことがあるんですね。

 

医療事務がやることは特記と事故外を分けることぐらい

医療機関としては、第三者行為届けを提出してもらう以外は、通常の健保請求と同じ流れになります。

行うこととしては、

  • レセプトに「第三」の特記をつける
  • レセプトの治療内容が、事故と事故外とわかるようする(マーカーなどをひく)

この2点ぐらいになるかと思います。

レセプトを事故分と事故外とを分けなければいけないのは正直面倒です…

サービスと割り切って頑張るしかありません。

アドバーグ
私も面倒だったんで、対応しない方法を探したのですが見つかりませんでした。

 

まとめ:取り扱いは普通のレセプト請求と同じ

第三者は事故でよく使用するので、特別かと思われがちですが、通常の健保請求と同じ取り扱いになります。

分かっていれば、第三者の請求だって嫌だと思うこともなくなるはず!

 

あと、レセプトの事故と事故外分けるのが面倒ですが、そこはサービスと割り切って頑張るしかありません・・・

しかし、第三者請求が面倒だなと思ったら、可能な状況であれば、患者さんへ自賠責を優先して使ってもらうことをオススメしています。

その方が、医療機関にとっても患者さんにとっても楽な選択肢だと思います。

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