医療事務の知識 自賠責・第三者のまとめ

第三者行為とは、その仕組みと医療機関での取り扱い方法について解説

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自賠責を任された場合に、自然と知っていけなければいけないもの、それが第三者だと思います。

基本的は事はわかるけど、詳しくはいまいち・・・

といった方に対して、今回は医療機関における第三者請求についての意味や、仕組みについて書いていきたいと思います。

 

※参考記事

事故患者へ医療機関での説明方法

交通事故で保険証を使用する場合(第三者請求)

 

第三者行為の適用

通常、交通事故等に関わる診療については

①自費扱いする場合(自賠責もこっちに含まれる)

②医療保険適用扱いする場合

上記の2種類の請求方法があります。

 

第三者請求を行う場合というのは、②の医療保険適用扱いする場合に行うものとなります。

ちなみに医療保険適用(健保請求)にするか、または自費扱いにするかは患者からの申し出(判断)により、取り扱うこととなります。

 

第三者行為届の保険者への提出

健保請求扱いとする場合、 被保険者である被害者は「第三者行為による傷病届」を医療保険の保険者に提出しなければいけません。

 

ここら辺の、書式の書き方だったり、 提出方法については各保険者へ問い合わせをするのが一番でしょう。

 

ちなみに「第三者行為による傷病届」を提出しなければいけないのは、健康保険法で定められています。

健康保険法施行規則

第65条(第三者行為による被害の届出)

療養の給付に関わる事由または入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の支給に関わる事由が第三者の行為によって生じたものであるときは被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届出を保険者に提出しなければならない。

1.届出に係わる事実

2.第三者の氏名及び住所又は居所

3.被害の状況

こんな感じでバッチり書いてありますので、しっかり届け出を出さなければいけません!

 

保険者から第三者に対する求償

なぜ、交通事故でも保険証が使えるのかというと、下記のように健康保険法でも定められているからです。

医療保険者は、第三者行為による保険事故の傷病に対し、保険給付(療養の給付)を行なった場合は、その給付額を限度として、患者が第三者に対して有する損害賠償請求権を代わりに取得する (健康保険法第57条参照)

このような決まりがあるため、事故でも保険証を使えるということです。

 

考え方としては、本来、加害者が治療費を支払うが、その治療費があまりに高額になる場合は、救済措置として保険証を使ってもいいですよ。といった感じになります。

 

あくまで、救済措置ですので、可能であれば、できるだけ自賠責を使う事を優先したほうがいいです!!

 

医療機関の治療費の請求の流れとしては

  1. 通常のレセプト請求と同じように、医療機関は保険請求を行う
  2. 保険者は、通常のレセプトと同じように、医療機関に保険請求分を支払う
  3. 保険者は、医療機関に支払った保険請求分を第三者(加害者もしくは損保会社)へ請求をかけます。

つまり、本当は加害者が全額支払わなければいけない部分を、一時的に保険者が立て替えていると言う仕組みになります。

 

結局、 加害者もしくは損保会社が支払う金額としては、自費でも健保請求でも同じ金額を支払うことになります。

自賠責を使う場合は、保険点数に×1.2倍しますので、その分が高くなります。しかし、第三者で保険証を使った場合は、通常の保険請求の点数だけですので、安くなります。

 

医療機関ですること

医療機関としては、第三者行為届けを提出してもらう以外は、通常の健保請求と同じ流れになります。

あと行うこととしては

・レセプトに「第三」の特記をつける

・レセプトの治療内容が、事故と事故外とわかるようする(マーカーなどをひく)

この2点ぐらいになるかと思います。

 

まとめ

第三者は事故でよく使用するので、特別かと思われがちですが、通常の健保請求と同じ取り扱いになります。

分かっていれば、第三者の請求だって嫌だと思うこともなくなるはず!

 

あと、レセプトの事故と事故外分けるのが面倒ですが、そこはサービスと割り切って頑張るしかありません・・・

しかし、第三者請求が面倒だなと思ったら、可能な状況であれば、患者さんへ自賠責を優先して使ってもらうことをオススメしています!その方が、医療機関にとっても患者さんにとっても楽な選択肢だと思いますしね!

 

私自身、第三者について、最初の頃は全然理解できずに困っていました。なので、この記事が少しでも参考になれば幸いです!

 

 

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