実践!!対応事例集 自賠責・第三者のまとめ

交通事故で保険証(第三者)を使用する場合の請求 加害者と自損事故はどうなる?

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交通事故で治療を行った場合、自賠責保険を使うというのが基本的な流れになります。

しかし、交通事故で来る患者さんすべてが“被害者”といわけではありません。

 

もし、加害者の人が受診にきたら?

もし、自損事故の人が受診にきたら??

 

自賠責を使わない事故の場合は、健康保険証を利用することになります。

 

自賠責を使わないとき、加害者が受診したとき、自損事故の時の対応について詳しく書いていきます。

 

※事故の患者がきたときの対応の詳しい流れの記事

自賠責・第三者の請求方法までの流れと対応 ~事故の患者がきた場合~

事故患者へ医療機関での説明方法

事故患者の対応方法とマニュアル

 

加害者が受診した場合

加害者が受信した場合は、通常の患者さんと同じように、保険証を使っての保険診療になります。

このとき、第三者行為手続きをする必要はありません。

 

なぜなら、第三者へ請求・求償する相手がいないからです。

(第一者は患者、第二者は病院、第三者は加害者という考え方です。)

考え方としては、通常の患者さんと同じ取り扱いという事になります。

 

第三者届けを出さなければ、レセプトの特記事項にも入力する必要はありません。

第三者行為とは、仕組みと医療機関での取り扱い

 

一応は保険者へ報告を

事故で保険証を使用してもよいかの判断をするのは保険者なので、一応は患者さんへ、保険者(保険証を発行しているところ)に事故で保険証を使用します。という事の連絡をしてもらいます。

 

もし、ここで保険者が第三者扱いと判断すれば、第三者届けを提出することになります。

立場上、加害者となっていても、過失の割合で7:3とか完全な加害者というわけではない場合もある。そうなると、第三者届けを提出するケースもあるようです。

 

そこで、第三者扱いになったときには患者さんから、病院側へも連絡してもらうようにお願いしておきます。

 

一番良いのは、レセプト時期に医療機関の方から保険者へ問い合わせをして、患者さんが第三者届けを提出しているか確認するのが確実かと思われます。

 

とりあえず第三者の特記をつけておく

加害者の場合、第三者として正しいのは上記のような取り扱いになります。

ただ・・・

過失の割合とか、患者が保険者に届出をだしたのか確認するのは、正直面倒です・・・

なので、そういった場合は、とりあえず患者さんには届け出を出すように促しておいて、医療機関側も第三者の特記をつけておく。という手段もあります。

 

特記をつけてレセプト請求していたとして、仮に第三者届がいらなかったとしても、なにも問題にはありません。査定や返戻とかそういった事にも絶対になりませんので大丈夫です。

 

第三者の特記をつけるのは、レセプト請求上では義務にはなっています。(下記参照)

国民健康保険法施行規則第32条の6及び高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第46条、介護保険法施行規則第33条の2の規定に基づき、保険給付及び介護保険給付等の事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、直ちに保険者等へ「第三者行為による傷病届」により届け出を行うことが義務付けられています。

 

しかし、半分以上は医療機関側のサービス的な部分でもありますので、なかったとしても、この患者は事故なのでは?と問合せがくるぐらいです。

 

(※ここの説明では、あくまで医療機関側は患者に対して「事故で保険証を使う場合は必ず保険者へ届け出をしてくださいね!」と案内をしているという前提のもとです。)

 

私の場合、問合せするのも面倒なので、加害者であっても、とりあえず第三者の特記をつけています。

 

自損事故をおこした人が受診した場合

・流れとしては加害者が受診した時と同じ扱いになります。

・第三者として請求する相手がいないので、第三者届けを提出する必要はありません。

対応と流れについては、加害者が受診したときと同じ流れになります。

 

考え方としては

スポーツなど、自分の趣味でやっていたことに対し、その中の不注意でケガをしてしまった場合は保険証を使用しますよね?

そういった受診と同じです。

 

私が体験した事

私自身の体験として一度、保険証が国保の方で自損事故で受診した患者さんがいました。

このとき、特記をつけずにレセプトを請求しました。

 

後日、役場(保険者)から問い合わせがあり、

「本人(患者)から事故で受診した」と聞いたのですが・・・といわれました。

 

役場の方に事情を説明し、納得されたようだったのでついでに

『自損事故でも届けでをしたほうがよいか?』と質問してみると

 

役場の人⇒『状況確認などもできるので、できれば事故の報告を促してもらってかまいません』的な返事が返ってきました。

おそらくここで、第三者になるかどうか判断するのでしょう。

 

一部負担金の取り扱い

ここからは、意外と知らない病院も、あるかもしれない部分になってきます。

 

事故で第三者請求(被害者)する場合、窓口負担は原則、患者本人からの徴収になります。

 

しかし、事故で患者さんが受診した場合、診療代に対して保険会社が病院側に直接連絡をしてくる場合が多々あります。

 

連絡の内容としては

『交通事故で受診する患者さんの治療は、保険証を使っての保険診療でお願いします。治療費の一部負担金(1割or3割)は保険会社が負担しますので患者さんへは請求しないで、保険会社へ直接請求してください。』

というような内容です。

 

なにも知らなければ当然、言われたように請求すると思います。

 

しかし。。。

健康保険法(大正11年4月22日法律第70号)

(一部負担金)

第74条 第63条第3項の規定により保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受けるも者は、その給付を受ける際に、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該給付につき第76条第2項又は第3項の規定により算定した額に当該各号に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。

 

により『一部負担金の窓口支払いは、保険給付の要件』

つまり、保険証を使い保険診療を受ける場合は、事故の被害者にかかわらず、窓口で支払いをしなければいけないということです。

 

あくまで保険証を使って治療するということは、社会的資源・保険証の制度を利用して治療を行うということです。

なので、それを使うということはある程度の決まり事、制約に従わなければいけないということです。これが嫌なら、自賠責を使ってくださいということです。

医療機関での自賠責の取り扱いとは 基本的な考え方について

 

保険証使用時の注意点

事故で保険証を使う事自体は、通常の患者さんと同じような対応になるので、届出を出す以外は、そこまで変わったことをする事はありません。

しかし、それでも注意するべき事が何点かあるので、まとめてみました。

制限が多い

保険証を利用して治療するということは、上記の一部負担金もそうですが、いろいろなの制限を了承したうえで行っていくということになります。

保険診療としての取り扱いになりますので、リハビリの回数だったり、シップの処方とかも制限がかかってきます。

 

患者さんは、これらの事をあまり理解せずに保険証を利用しているパターンが多いです。

本来は、患者さん自身が保険証を使用するか決定をするというのが基本的な考え方だが、ほとんどの場合は保険会社の誘導によって保険証を使用していることが多いです。

 

もし、こういった制限が嫌ということであれば、当然自賠責を使うという選択になってくると思います。

 

そもそも最初から自賠責を使うのが当然なのですが、入院など治療費が高額になるケースになると、1~3か月ぐらいで簡単に自賠責の上限の120万円に達してしまいます。

 

120万円を超えた額は、保険会社が任意保険のほうでカバーしなければいけないので、保険会社は自分の会社の支払額をできるだけ避けたいという考えなのです。

 

なので、保険会社は治療費が高額になりそうな場合は、患者さんへ保険証の使用を促してくるというわけです。

 

診断書と診療明細書

保険会社が診療報酬明細書・診断書を依頼してきたとしても、保険証を使用する限り、保険会社は治療に関与する権限はありません。

保険証を使用するということは、病院と患者さんとの医療契約になります。つまり、保険会社は治療に関しては部外者という立ち位置になります。

 

保険証使用する場合は、保険会社が病院に診断書や診療明細書などを依頼してきても発行する義務はありません。

ですので、自賠責の時のように毎月、診断書と診療明細書を発行するということも不要になります。

 

あくまで、患者と病院での間の関係になりますので、自賠一括のように保険会社は介入するという概念がなくなります。

 

ただし、診断書も診療報酬明細書も、患者本人からの依頼があれば作成することは可能です。

 

この取り扱いとしては、普通の健保請求してる患者と同じ取り扱いになります。

個人情報の兼ね合いもありますし、病院によって対応が異なってくる事もあると思います。

 

実務では診断書・明細書を発行する場合がほとんど

上記で診断書、明細書は患者本人と病院とのやりとりになり、保険会社は関与できないと書きましたが、実務ではそううまくはいかないのが現状です。

 

だいたいは、保険会社が『診断書、明細書だしてください。』って言ってくる場合、それぞの医療機関での対応方法で作成するかしないか、決めてかまわないと思います。

 

私の病院以外の医療機関では、保険証を使用して治療をしていても普通に自賠責患者と同じように、診断書と明細書の取り扱いをしているところが多いです。

 

そういったのを聞く限りでは、問題も起きていなさそうなので、第三者で診断書と明細書を保険会社へ直接発行しても、問題はないのだろうと思います。

 

あくまで、こういった認識で対応したほうがいい。ということを覚えていた方がいいでしょう。

 

自損事故、加害者でも自賠責を使えることはある

正確には自賠責保険には請求しません。

なにを言っているのだと思われるかもしれませんが、少し説明をしていくと

 

診療費の算定方法としては、1.2倍の点数で計算し自賠責の書式でレセプトも作成、診断書も同じように作成します。そしていつもどおり、保険会社へ請求を行うのです。

病院が行う手順としてはいつもどおりです。

 

ただ、違う点としては、通常はここから任意保険会社から自賠責へ請求をかけますが、この方法だと病院から任意保険会社で治療費の請求がストップという形になります。

 

なぜ、このような請求方法があるかというと自損事故や加害者が事故で受傷した場合は、人身傷害保険を使っていることが多いからです。

 

通常であれば、傷害保険は健康保険証を使うことを促すのですが、任意保険会社も保険証を使用する場合は、保険者へ連絡したりと手続きが面倒なことが多々ある(と予想される)。

 

その場合、受診が一回だけとか二回ぐらいの少ない通院で済む場合は、自費で保険会社が支払い、そこで完結させてしまうのです。

 

形としては、自由診療で病院と任意保険会社とで直接、治療費のやりとりを行うといったイメージです。

 

ただ、これはあくまで任意保険会社の担当の方が申し出たときにのみ使用できる方法です。

任意保険会社さんの都合もあると思いますので、そこは融通をきかせて対応していきましょう。

 

保険証使用時の同意書の作成

事故で保険証を使用する場合はできれば、誓約書も兼ねた同意書を作成し、患者さんにサインをもらうことが望ましいです。

 

上記でも述べたように、保険証使用のメリット・デメリットを理解していないことが多いので、そういったことを理解してもらうためにも必要かと思います。

 

内容として注意点が多いので、別で説明文と同意書の書式を用紙しました。参考までに。

健康保険証利用のメリット・デメリット

第三者 保険証使用の同意書

 

患者さんにも言葉で説明するより、文章で説明したほうが理解しやすい部分もあると思います。

せっかくなので活用してもらえれば幸いです。

 

まとめ

事故で保険証を使用する場合は、患者さんにデメリットをしっかりと説明し、できれば保険証の使用を避けてもらう。

そして、できるだけ自賠責保険を使用してもうらう。ということが大事かと思います。

 

事故で第三者で治療を行うということは、病院にとってはデメリットしか感じられません。

事故病名と私病を平行して治療する場合も、レセプトを分ける作業も面倒になります。

しかもこの作業は、善意での作業になるので病院はなんの特にもなりません。

 

保険会社との折り合いもあると思うので、もし使うとしても

・一部負担金は本人から窓口でその都度徴収する。

・診断書やレセプトの依頼は原則は本人からの依頼で対応する。

・できるだけ、自賠責を使用してもらう方へ誘導する。

こんな感じの対応が望ましいと思います。

 

私自身の経験から言って、事故で保険証を使用すると病院側、特に医事としては面倒くさいことしかありません。

しかも、自賠責と違って点数も通常の健保と変わらないし、なんの特にもなりません。

 

保険会社が強気で申しでてきたとしても、病院側も毅然とした態度で対応できるようにしていきたいですね。

 

 

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