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未請求レセプトの請求はいつまで可能?時効があるのか解説します

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普通、レセプトの請求を2年以上、未請求のままにしておくということはありません。

毎月、レセプト期間中に請求を行ってしまいますからね。

 

しかし中には・・・

・保険証の期限が切れていたので自費で支払っていたが、後になって保険証を持ってきた。

・保険証の未提示、切り替わると事前に分かっている状況で、未処理にしていた。

・労災や自賠責で請求を行っていたが、認定されなかったなどの理由で健保への請求をよぎなくされた。

などなど、さまざまな理由で請求していなかった、未請求のままになっているレセプトもあるかと思います。

 

そんなときに、いざ、請求できる準備が出来たとなった時に気になるのが”時効”です。

2年以上前の未請求のレセプトを請求できるのでしょうか?

 

今回は、その未請求にしていたレセプトの時効について書いていきたいと思います。

 

【参考】

再審査・減点に対する医療機関の再審査請求の時効

レセプト提出後、半年以上も経過してから返戻や査定(減点通知)が来るのはなぜか?

 

未請求レセプトの請求時効は『3年』

一般の債権の消滅時効は10年となっていますが(民法第167条)、「医師、助産師又は薬剤師の診療、助産又は調剤に関する債権」は3年(同法第170条)とされています。

 

※レセプトは7割及び9割の負担を保険者へ請求します。その分が、医療機関が回収できていないことから債権として取り扱っていると考えられます。

 

支払基金のホームページ上にもそのように記載があります。

法律上は10年となっていますが、医療機関のレセプト請求に関しては3年というのがスタンダードな考えとなっています。

 

都道府県立病院、市町村立病院等の場合

医療機関が都道府県立病院、市町村立病院等地方公共団体が設置したもの(医師会病院や市民病院といったところでしょうか)である場合は、診療報酬は地方自治法第225条の規定により使用料となるため、その時効の年限は、同法236条の規定において例としている地方税第18条第1項の規定により、5年とする解釈がありました。

 

しかし、過去2005年11月21日、市町村立病院の診療報酬請求権の時効を争う控訴で、最高裁において「3年とすべき」と判決がでたことがあります。

 

よって、絶対に3年まで!!という決定事項ではなさそうですが、過去の事例と照らし合わせると都道府県立病院、市町村立病院等の場合も3年までするのが確実といえます。

 

まとめ

未請求のレセプトは、3年以内であれば問題なく請求が可能です。

 

もし、時効が過ぎてしまった場合は、協会けんぽや船員保険については請求が不可能そうですが、組合などは直接交渉次第では請求できるケースもあったりするようです。

 

万が一、時効を過ぎてしまった場合は、直接、保険者へ交渉してみるのも1つの手かもしれません。

 

 

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