医療事務の知識

特定保険医療材料とは、その仕組みについてわかりやすく説明します

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特定保険医療材料のお金の流れとその仕組みについて

 

通常、手技料等に含まれ ており、別に算定するこ とはできない。 療養内容のうち特定され た場合に限って、特定保 険医療材料として別に算 定することができる。 在宅で使用する医療材料のうち、10種類が特定保険医療材料として規定され、 その材料価格基準が告示されている。

 

基本的には、医療行為で試用した医療材料(包帯やガーゼ、ウロバックなど)は手技料に含まれるため保険請求ができません。

しかし、特定保健医療材料という厚生労働大臣により指定され医療材料に関してのみは請求でます。

材料価格基準として、請求できる金額は決まっており、青本に一覧で掲載されています。

 

償還払いとは

特定保健医療材料は、材料になるため、医療機器の業者さんから卸す(購入)を行います。ここで業者から購入する材料の価格は、同じ規格の製品でも業者によって金額が異なります。

 

例えば、ジュースのコカコーラを購入するとき、お店AとBがあれば、それぞれで売り価格が異なってくるのと同じ原理です。

 

【例えば】

バルーンカテーテルの償還価格が¥10,000とします。

病院が販売業者から購入価格¥8,000で買うとします。

 

バルーンカテーテルを手術や処置で使用した場合、病院はレセプトで償還価格の

¥10,000を請求できます。

 

結果、病院は販売業者の購入代金¥8,000を支払い

レセプト請求で¥10,000を受け取れる

 

つまり

¥10,000(レセで入ってくるお金)-¥8,000(業者への購入代金)    

=¥2,000 の利益が発生します。

これが償還払いの仕組みとなっています。

 

それだったら、少しでも安い業者から購入したほうがよいということになりますよね。

そうすることで、病院の利益向上にもつながりますし。

 

病院っていうと国家公務員みたいな堅実なイメージがあるかもしれませんが、やっていることは一般企業と同じで利益を求めているものなんです。

 

でも、単純な話ではないみたいで、やはり業者さんとの付き合いや、材料の使い勝手、または営業さんとの相性などもあると思います。

他の会社でもそうですが、安ければなんでもいいっていうわけではありません。

 

レセの記載方法

特定保険医療材料をレセプト請求する際には注意点があります。

①材料価格基準として青本にも記載されている材料名で請求する

②業者から購入した商品名記載する

 

日々の入力業務で入力するのは、どちらか一方かもしれませんが、オンライン請求でデータを送る際には、材料価格基準と商品名が両方送信されます。

もちろん、病院側の医事コンのシステムコードに両方を登録しなければいけませんが。

材料価格基準と商品名の両方の名称を入力して請求するということは決められています。

 

まとめ

病院って、基本的には”利益を求めない”という定義の組織なので、あまり卸売とかとは関係がないものだと思っていましたが、こういう風に裏では一般企業のようにやりくりして利益を求めているんですよね。

こういう数字のカラクリなんかが分かってきたら、算定も面白くなってくると思います。

 

 

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