労災関係まとめ 実践!!対応事例集

医療事務向け労災マニュアルと手順 労災担当者は必読です!!

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医療事務向けの、労災の初期対応などのマニュアル的なものを作ってみました。

○○労災病院とか、専門的な病院でない限り、労災患者を取り扱うことって少ないと思います。なので、初めて労災を担当するとか、労災の前例がないケースなどもあるかもしれません。

 

そういった場合に、少しでも労災の請求の流れが分かればいいなと思ってまとめています。

全ての医療機関に当てはまるというわけではありませんが、だいたいの流れとしてはこんな感じだと思いますので、参考になれば幸いです。

 

※関連する記事

労災で医療機関が必要、作成する主な書類のまとめ

労災アフターケアの適応病名と算定できる項目まとめ 労災と算定方法が違うので注意が必要な理由

労災の病名と傷病の経過のつけかたのコツ!コメントの必要性があるとき

 

労災患者への初期対応

① 労災になるか確認

通勤途中(交通事故)の場合は下記のどちらになるか確認をします。

通勤災害 OR 自賠責

※通常、自賠責が優先されるが過失の割合等で変わってきます。

患者の保険会社か勤務先事業所の確認をとる。

 

※詳しい記事 

仕事中(通勤中)の事故は労災と自賠責のどっちへ請求するのか

 

② 患者の事業所の会社名・電話番号・担当者を確認

 

③ 下記の書類を持ってきてもらう。

(※遅くても翌月の8日ぐらいまでに。労災の書類提出は10日必着で、郵送期間を考慮したらこれぐらいがリミット)

ケガしてまったくの初診時  5号様式 OR 16号の3

他院からの転院時      6号様式 OR 16号の4 

※転院時に関しては、よく初診の5号様式と間違えて持ってくることがあるので注意が必要です。

 

注意点

仕事中のケガっぽいのに労災にしないといってきたら・・・

自費になることを伝える(保険証は使えない)。労働基準監督署にも、仕事中にケガして受診した連絡をするように伝える。←医療機関が労災隠しをしていないという既成事実をつくるだけです。

 

国保の人も労災適応になる場合があります。

国保の人は保険証も使用できますが、任意の労災に加入、日雇い先の事業所がかけている労災などで対応できるケースもあるので確認が必要です。

仕事中のケガで国保や事業主、一人親方が受診した時の対応

 

公務員の場合

公務災害になります(労災にはならない)。請求方法が異なるため注意が必要です!

公務災害の請求方法と流れ

 

請求の流れ

医事入力から、実際に労基へ請求するまでの流れをまとめました。

 

① 算定もれがないか入力の確認

労災は患者の負担金がないので、リアルタイムで計算してお金をもらうといういうことはありませんが、それでも算定漏れがあったりすることもあると思いますので、注意が必要です。

 

 初診時

  • 療養の給付請求書取扱料(5号用紙)
  • 救急医療管理加算 (初診から入院は7日分、外来は1日分のみ) ※転院時は算定できません。

 再診時

  • 休業証明(8号様式作成時)
  • 再診時療養指導管理料(基本的には診察の都度、算定できます。しかし、帳票を作成するなど記録として残す定義を決めておくと記録の保管として安心かと思われます。)

  • リハビリ、処置及び手術の四肢加算(これは初診時にも当てはまります。再診時は特にリハビリや処置を継続して行うということで)
  • ADL加算(入院の時は算定できるところが多いのではないでしょうか)

上記は、労災独自の点数でよくある入力項目を例としてあげましたが、ほかにもまだまだたくさんあるので、自院の算定方法に合わせてリストを作っておくと、算定漏れ対策になるかもしれません。

 

② 労災リハ評価計画書の作成

リハビリの期限を越えて実施する患者で13単位を超えて請求する場合は、必要性のコメントが必要になります。

健保請求に合わせて、同じように計画書で対応していくことで管理もしやすくなります。

労災リハ計画書の書式は、手引きなどにも載っているので参考にされるとよいと思います。

 

ちなみに、電子請求の場合は症状詳記への記載で大丈夫です。

別で紙媒体で作成して提出する必要はないです。ほぼ、健保請求と流れは同じという考えでOKです。

自賠責、労災で期限を越えてリハビリする場合

 

③ 『新継再別』項目の登録の変更

例えば・・・

先月、初診の人は『初診』→『継続』等へ変更しなければいけない。

1月は『初診』、2月は『継続』となるようにしないといけません。

 

たまに、次の月も初診のままになっていることがあります。

これは医事コンに依存するところですが、今はどこの医療機関も医事コン使って請求してると思うので注意が必要です。

 

④ 紙媒体を翌8~9日までに郵送する 

※10日必着(10日が土日祝の場合は明けた最初の日)

どうしても間に合わない場合で1日、2日ぐらい遅れそうなときは、事前に労災補償課へ連絡することをオススメします。

失敗例で、私が過去に、9日の夜に郵便を出したことがあったのですが、10日に間に合っていなかったようで、月遅れになってしまったことがあります。

 

郵送する書類

・5号用紙や16号用紙など当院初診時に提出してもらう書類

・アフターケアのレセプト一式(請求するレセがある場合)

 

⑤ 電子レセプト請求

短期・長期は電子レセプト請求

アフターケアは今のところ紙媒体でのみの請求で、電子には対応していません。

労災アフターケアの適応病名と算定できる項目

 

その他注意点

私病は労災レセプトにあがらないように、医事コン病名で限定をつける

 

元の労災病名と関連なさそうなものはコメントつける。

例えば:骨塩定量などは今後の治療のために行うことがある。しかし労災病名には直接関係はないためコメントつけないと労働局から問い合わせがくる。

労災の病名と傷病の経過のつけかたのコツ!コメントの必要性があるとき

 

労災病名発症から後日、『便秘』『逆流性食道炎』がついた場合『続発性』をつける。

 ↑ここら辺は結構言って来ることが多い。

 

紹介状が出た場合は、紹介先の医療機関名を記入しなければいけません。

 ↑これも結構突っ込まれることが多い。手引きにはそんなこと書いていないのに!!!

 

上記は、ルーティンの業務の中で、発生する割合が多そうなものだけをピックアップしました。

注意する点は他にもたくさんありますが、それは日々の業務の中で勉強していきましょう。

 

症状固定について

交通事故などと同じで労災の症状固定時はトラブルにつながりやすいです。

必ず、主治医と患者本人に確認してからの症状固定が望ましいです。

 

詳しい記事

労災の10号様式とは、症状固定までの流れ

労災の治癒、症状固定後の診療と治療費の扱い

労災の治癒、症状固定後の診療と治療費の扱いはどるなる?医療機関の対応方法とは

 

まとめ

初期対応や請求方法は覚えてしまえば、同じルーティンなので簡単だと思います。

一番大変なのは、会社が5号様式を持ってこないのが一番困ります!!

何度電話しても持ってこない。もしくは『社労士に全て任せてるから~』とかいって対応しないところとか・・・

 

入院費とかになると月遅れにするだけで月1,000,000円単位で医療費が入ってこなくなるのでヒヤヒヤものです。

月遅れにはならないように提出書類の確認だけは早めがいいかと思います。

そういった一つの作業の確認で未収対策にもつながってきますからね。

 

通常の健保請求とは違い、ちょっと特殊な請求や対応で面倒くさいですが、慣れてしまえばルーティンなので、ひたすら経験して覚えていくことで自分の力になってくると思います。

 

 

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