労災関係まとめ

【医療事務向け】労災マニュアルと請求手順 労災担当者は必読です!!

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医療事務向けの、労災の初期対応など実用的なマニュアルを作ってみました。

○○労災病院とか、専門的な病院でない限り、労災患者を取り扱うことって少ないと思います。

他にも、労災の前担当が退職してまともな引継ぎができなかった、なんていう状況の方もいるかもしれません。

初めて労災を担当するとか、労災の前例がない医療機関とかいろんなケースがあると思います。

 

そういった場合に、少しでも労災の請求の流れが分かればいいなと思い、内容をまとめてみました。

全ての医療機関に当てはまるというわけではありませんが、だいたいの流れとしてはこんな感じだと思います。

アドバーグ
私が、医療事務で労災の担当をして5年以上の経験をしているのである程度の参考になると思います。

 

労災患者への初期対応

労災患者さんの場合、健保請求ではないので、事前に本当に労災で請求できるのか?といった確認が必要になってきます。

でないと治療費が請求できなくなってしまい、最悪の場合、未収になってしまう事もあります。

初期対応は結構重要。最初が肝心です。

 

①患者の事業所の会社名・電話番号・担当者を確認

仕事中のケガというのは突発的なものです。

実際にケガをしてから『これは大変だ!病院に行かなければ!』となって慌てて病院を受診するわけです。

なので、ケガをした直後に病院に来た段階では、今回のケガを労災として取り扱うかを患者と会社側はちゃんとした話を行っていないケースがあります。

仕事中のケガは労災というのは当たり前ですが、初診の段階では労災だと証明できるものがないんですね。もしかしたら、勤務中だったけど仕事とは関係ない事でケガをしたというケースも考えられるわけです。

労災になるかどうかはっきりしない場合、治療費は自費でもらっておくというのは常套手段ですが、ケガも突然のことなので、お金を持っていない患者さんもざらにいます。

後から治療費を支払いに来てくださいねと言っても、未払いのままトンズラされる可能性もあるし、初診さんであればより疑わしさがでてきます。

 

では、どうするのがいいかと言うと患者さんの勤め先を確認しておくと安心です。

  • 会社名
  • 電話番号
  • 担当の名前

これら3つを確認しておいたほうがよいでしょう。

会社側も、労災関係で悪い噂をたてられたくはないでしょうから、ほぼ確実にしっかりとした対応をとってくれます。

 

②通勤途中の事故ではなかったか確認

すべてが”労災=仕事中のケガ”というわけではありせん。

通勤途中(交通事故)の場合は下記のどちらになるか確認をします。

通勤災害 OR 自賠責

通常、自賠責が優先されるが過失の割合等で変わってきます。

 

ここら辺の判断は、患者本人は良く分かっていないことが多いです…

もし、請求方法が明確ではない、ケガの発生状況がいまいち正確さに欠けるということであれば、患者の任意の自動車保険会社へ確認をとることが望ましいです。

保険会社側で、実際に労災にするか自賠責を使用するかの判断をされることが多いです。

 

初期対応時の注意点

ここまでの初期対応で注意すべき点が何点かあるのでまとめておきます。

仕事中のケガっぽいのに『労災じゃない』と言ってきたら…

基本的に、労災の場合は保険証は使えない、自費になる可能性があることを伝えましょう。

本人もしくは会社から労働基準監督署に、仕事中にケガして受診した連絡をするように伝える。医療機関が労災隠しをしていないという事実が大事です。

ですが、冒頭にも書いたように労災と限っているわけではないので声かけ程度でよいです。

 

国保の人も労災適応になる場合がある

国保の人は保険証も使用できますが、任意の労災に加入、日雇い先の事業所がかけている労災などで対応できるケースもあるので確認が必要です。

 

公務員の場合は労災は使えない

公務災害になります(労災にはならない)。請求方法が異なるため注意が必要です!

実際の請求方法の事例はこちら

公務災害の請求方法と流れ

 

労災に必要な書類を持ってきてもらう

  • ケガしてまったくの初診時  5号様式 OR 16号の3
  • 他院からの転院時      6号様式 OR 16号の4 

遅くても治療月の翌月の8日ぐらいまでに。

労災の書類提出は10日必着で、郵送期間を考慮したらこれぐらいがリミットです。

 

あと、転院時に関しては、よく初診の5号様式と間違えて持ってくることがあるので注意が必要です。

 

労災の算定から請求までの流れ

算定入力から、実際に労基へ請求するまでの流れをまとめました。

 

算定もれがないか入力の確認

労災は患者の負担金がないので、リアルタイムで計算してお金をもらうといういうことはありませんが、それでも算定漏れがあったりすることもあると思いますので注意が必要です。

 

 初診時

療養の給付請求書取扱料(5号用紙or16用紙)

 

救急医療管理加算

初診から入院は7日分、外来は1日分のみ算定できます。※転院時は算定できません。

 

 再診時

休業証明(8号様式作成時)

患者さんから記入依頼があるたびに算定できます。1か月単位でかかっている患者さんは必ずといっていいほど持ってきますので、必ず算定するようにしましょう。

 

再診時療養指導管理料

基本的には診察の都度、算定できます。しかし、帳票を作成するなど記録として残す定義を決めておくと記録の保管として安心かと思われます。

 

リハビリ、処置及び手術の四肢加算

リハビリや処置は継続して行っていく事が多いので算定漏れをすると点数が大きくなってしまいます。

 

ADL加算

算定条件はありますが、入院でリハビリを提供している医療機関であればだいたい算定できるのではないでしょうか。

 

上記は、労災独自の点数でよくある入力項目を例としてあげましたが、ほかにもまだまだたくさんあるので、自院の算定方法に合わせてリストを作っておくと、算定漏れ対策になるかもしれません。

 

②リハビリをしている場合は労災リハ評価計画書の作成

期限を越えてリハビリを実施する患者で、月13単位を超えて請求する場合は、リハビリ継続の必要性のコメントが必要になります。

健保請求のように、計画書で対応していくことで管理もしやすくなります。

労災リハ計画書の書式は、手引きなどにも載っているので参考にされるとよいと思います。

 

ちなみに、電子請求の場合は症状詳記への記載で大丈夫です。

電子請求のときは詳記の中に入れ込むので、別で紙媒体で作成して提出する必要はないです。ほぼ、健保請求と流れは同じという考えでOKです。

 

③『新継再別』項目の医事コン登録の変更

例えば・・・

先月、初診の人は医事コンの継続区分を『初診』→『継続』等へ変更しなければいけない。

1月は『初診』、2月は『継続』となるようにしないといけないということです。

 

たまに、次の月も初診のままになっていることがあります。

これは医事コンに依存するところですが、今はどこの医療機関も医事コン使って請求してると思うので注意が必要です。

 

④紙媒体を翌8~9日までに郵送する

※10日必着(10日が土日祝の場合は明けた最初の日)

電子請求を行っている医療機関であっても、5号用紙や16号用紙といった紙媒体のものは、電子とは別で紙媒体として郵送しなければいけません。

紙媒体の郵送が、どうしても10日に間に合わない場合で1日、2日ぐらい遅れそうなときは、事前に労災補償課へ連絡することをオススメします。

私の失敗例

私が過去に、9日の夜に郵便を出したことがあったのですが、到着が10日に間に合っていなかったようで、月遅れになってしまったことがあります。

郵送する書類

  • 5号用紙や16号用紙など当院初診時に提出してもらう書類
  • アフターケアのレセプト一式(請求するアフターレセがある場合)

 

⑤電子レセプト請求

短期・長期は電子レセプト請求を行います。これは通常の健保を電子請求する流れと同じ感じです。

ちなみに、アフターケアは今のところ紙媒体でのみの請求で電子には対応していません。

 

まだまだある!!その他注意点

私病は労災レセプトにがらないように医事コンで病名を分けておく

分けていないと確実に労基から指摘が入ります。

風邪とかもそうですが、患者さんが労災で受診ついでに『前からここも痛かった』と、労災と関係ない事で薬をもらっていることもあり、本当に労災として請求できるのか?という見極めも大事です。

 

労災病名と関連なさそうと判断されそうなものにはコメントをつけておく

例えば、骨塩定量などは労災の治療のために行うことがあったりします。

しかし労災病名には直接関係はないと判断されてしまうため、必要性のコメントつけないと労働局から問い合わせがくることがあります。

そうならないためにも、事前に必要性のコメントを『こういった理由で、こういった治療を行っていますよ~』とつけておこうということです。

 

労災発症から後日に『便秘』『逆流性食道炎』がついたら”続発性”をつける

例えば…

  • 便秘症⇒続発性便秘症
  • 逆流性食道炎⇒続発性逆流性食道炎

こういった細かいところも突っ込まれることが多いので見落とさないようにしましょう。

 

紹介状が出た場合、紹介先の医療機関名をレセに記載する

これも結構突っ込まれることが多い。

ちなみに、手引きには一切そんなこと書いていないです。地域差があるのでしょうか?

 

 

上記は、労災のルーティン業務の中で、発生する割合が多そうなものだけをピックアップしました。

注意する点は他にもたくさんありますが、それは日々の業務の中で勉強していきましょう。

 

最後に症状固定について

交通事故などと同じで労災の症状固定時はトラブルにつながりやすいです。

必ず、主治医と患者本人に確認してからの症状固定が望ましいです。

 

 

まとめ:最悪、様式第5号さえあれば請求できる

初期対応や請求方法は覚えてしまえば、同じルーティンなので簡単だと思います。

一番大変なのは、会社が5号様式を持ってこないときです。

何度電話しても持ってこない。もしくは『社労士に全て任せてるから~』とかいって対応しないところとか・・・

 

入院費とかになると、月遅れにするだけで月100万円単位で医療費が病院に入ってこなくなるのでヒヤヒヤものです。

月遅れにはならないように、5号様式の提出の確認だけは早めがいいかと思います。

そういった一つの作業の確認で未収対策にもつながってきますからね。

 

通常の健保請求とは違い、ちょっと特殊な請求や対応で面倒くさいですが、慣れてしまえばルーティンなので、ひたすら経験して覚えていくことで自分の力になってくると思います。

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