【医療事務向け】労災マニュアルと請求手順　労災担当者は必読です！！

初めて労災を担当するとか、労災の前例がない医療機関とかいろんなケースがあると思います。

本記事では、こういった場合に、少しでも労災の請求の流れが分かるようまとめてみました。

全ての医療機関に当てはまるというわけではありませんが、だいたいの流れとしてはこんな感じだと思います。

アドバーグ

私が医療事務で労災担当を５年以上経験しているので、ある程度の参考になると思います。

労災患者への初期対応

労災患者さんの場合、健保請求ではないので、事前に本当に労災で請求できるのか？といった確認が必要になってきます。

でないと治療費が請求できなくなってしまい、最悪の場合、未収になってしまう事もあります。

①：患者の事業所の会社名・電話番号・担当者を確認

仕事中のケガというのは突発的なものです。

実際にケガをしてから『これは大変だ！病院に行かなければ！』となって慌てて病院を受診するわけです。

なので、ケガをした直後に病院に来た段階では、今回のケガを労災として取り扱うかを患者と会社側はちゃんとした話を行っていないケースがあります。

労災になるかどうかはっきりしない場合、治療費は自費でもらっておくというのは常套手段ですが、ケガも突然のことなので、お金を持っていない患者さんも多いです。

とはいえ、後から治療費を支払いに来てくださいねと言っても、未払いのままトンズラされる可能性もあるし、初診患者であればより疑わしさがでてきます。

では、どうするのがいいかと言うと患者さんの勤め先を確認しておくと安心です。

これら３つを確認しておいたほうがよいでしょう。

②：通勤途中の事故ではなかったか確認

すべてが”労災＝仕事中のケガ”というわけではありせん。

通勤途中（交通事故）の場合は下記のどちらになるか確認をします。

通勤災害　OR　自賠責

ここら辺の判断は、患者本人は良く分かっていないことが多いです…

もし、請求方法が明確ではない、ケガの発生状況がいまいち正確さに欠けるということであれば、患者の任意の自動車保険会社へ確認をとることが望ましいです。

保険会社側で実際に労災にするか自賠責を使用するかの判断をされることが多いです。それから、保険会社から患者本人へ連絡が行くといった流れがベターです。

初期対応時の注意点

ここまでの初期対応で注意すべき点が何点かあるのでまとめておきます。

仕事中のケガっぽいのに『労災じゃない』と言ってきたら…

基本的に、労災の場合は保険証は使えない、自費になる可能性があることを伝えましょう。

本人もしくは会社から労働基準監督署に、仕事中にケガして受診した連絡をするように伝える。

医療機関が労災隠しをしていないという事実が大事です。

ですが、冒頭にも書いたように労災と限っているわけではないので声かけ程度でよいです。

国保の人も労災適応になる場合がある

国保の人は保険証も使用できますが、任意の労災に加入、日雇い先の事業所がかけている労災などで対応できるケースもあるので確認が必要です。

公務員の場合は労災は使えない

公務災害になります（労災にはならない）。請求方法が異なるため注意が必要です！

労災に必要な書類を持ってきてもらう

労災の書類提出は１０日必着で、郵送期間を考慮したらこれぐらいがリミットです。

労災の算定から請求までの流れ

算定入力から、実際に労基へ請求するまでの流れをまとめました。

①算定もれがないか入力の確認

労災は患者の負担金がないので、リアルタイムで計算してお金をもらうといういうことはありませんが、それでもレセプト請求時に算定漏れがあったりすることもあると思いますので注意が必要です。

　初診時

療養の給付請求書取扱料（５号用紙or16用紙）

救急医療管理加算

初診から入院は７日分、外来は１日分のみ算定できます。

※転院時は算定できません。

　再診時

休業証明（8号様式作成時）

患者さんから記入依頼があるたびに算定できます。

１か月単位でかかっている患者さんは必ずといっていいほど持ってきますので、必ず算定するようにしましょう。

再診時療養指導管理料

基本的には診察の都度、算定できます。

しかし、帳票を作成するなど記録として残す定義を決めておくと記録の保管として安心かと思われます。

リハビリ、処置及び手術の四肢加算

リハビリや処置は継続して行っていく事が多いので算定漏れをすると点数が大きくなってしまいます。

ADL加算

算定条件はありますが、入院でリハビリを提供している医療機関であればだいたい算定できるのではないでしょうか。

②リハビリをしている場合は労災リハ評価計画書の作成

期限を越えてリハビリを実施する患者で、月１３単位を超えて請求する場合はリハビリ継続の必要性のコメントが必要になります。

健保請求のように、計画書で対応していくことで管理もしやすくなります。

労災リハ計画書の書式は、手引きなどにも載っているので参考にされるとよいです。

電子請求のときは詳記の中に入れ込むので、別で紙媒体で作成して提出する必要はありません。

リハ計画書に関して、ほぼ健保請求と流れは同じという考えでＯＫです。

③『新継再別』項目の医事コン登録の変更

先月、初診の人は医事コンの継続区分を

『初診』→『継続』等へ変更しなければいけません。

１月は『初診』、２月は『継続』とレセプトに上がるようにしないといけないということです。

たまに、次の月も初診のままになっていることがあります。

これは医事コンに依存するところですが、今はどこの医療機関も医事コン使って請求してると思うので注意が必要です。

④紙媒体を翌８～９日までに郵送する

１０日必着（１０日が土日祝の場合は明けた最初の日）

電子請求を行っている医療機関であっても、５号用紙や16号用紙といった紙媒体のものは電子とは別で紙媒体として郵送しなければいけません。

紙媒体の郵送がどうしても10日に間に合わない場合で１日、２日ぐらい遅れそうなときは、事前に労災補償課へ連絡することをオススメします。

⑤電子レセプト請求

短期・長期は電子レセプト請求を行います。

これは通常の健保を電子請求する流れと同じ感じです。

ちなみに、アフターケアは今のところ紙媒体でのみの請求で電子には対応していません。

まだまだある!!その他注意点

私病は労災レセプトにがらないように医事コンで病名を分けておく

分けていないと確実に労基から指摘が入ります。

風邪とかもそうですが、患者さんが労災で受診ついでに『前からここも痛かった』と、労災と関係ない事で薬をもらっていることもあり、本当に労災として請求できるのか？という見極めも大事です。

労災病名と関連なさそうと判断されそうなものにはコメントをつけておく

例えば、骨塩定量などは労災の治療のために行うことがあったりします。

しかし労災病名には直接関係はないと判断されてしまうため、必要性のコメントつけないと労働局から問い合わせがくることがあります。

そうならないためにも、事前に必要性のコメントを『こういった理由で、こういった治療を行っていますよ～』とつけておこうということです。

労災発症から後日に『便秘』『逆流性食道炎』がついたら”続発性”をつける

• 便秘症 ⇒ 続発性便秘症
• 逆流性食道炎 ⇒ 続発性逆流性食道炎

こういった細かいところも突っ込まれることが多いので見落とさないようにしましょう。

紹介状が出た場合、紹介先の医療機関名をレセに記載する

これも結構突っ込まれることが多い。

ちなみに、手引きには一切そんなこと書いていないです。地域差があるのでしょうか？

上記は、労災のルーティン業務の中で発生する割合が多そうなものだけをピックアップしました。

注意する点は他にもたくさんありますが、それは日々の業務の中で勉強していきましょう。

最後に症状固定について

交通事故などと同じで労災の症状固定時はトラブルにつながりやすいです。

必ず、主治医と患者本人に確認してからの症状固定が望ましいです。

まとめ：最悪、様式第5号さえあれば請求できる

初期対応や請求方法は覚えてしまえば、同じ作業なので簡単だと思います。

一番大変なのは、会社が５号様式を持ってこないときです。

何度電話しても持ってこない。もしくは『社労士に全て任せてるから～』とかいって対応しないところとか…

入院費とかになると、月遅れにするだけで月100万円単位で医療費が病院に入ってこなくなるのでヒヤヒヤものです。

月遅れにはならないように、５号様式の提出の確認だけは早めがいいかと思います。

そういった一つの作業の確認で未収対策にもつながってきますからね。

通常の健保請求とは違い、ちょっと特殊な請求や対応で面倒くさいですが、慣れてしまえばルーティンなので、ひたすら経験して覚えていくことで自分の力になってくると思います。

質問はブログの問い合わせフォームやTwitter（＠5nenme_iji）でも受け付けていますので気軽に問い合わせしてくださいね～